Du même auteur :

Osez les conseils d’un sexologue pour maîtriser votre éjaculation,

La Musardine, 2015

Histoires du pénis,

avec le Dr Michel Schouman,

Editions du Rocher, 1999.

﻿Directeur de collection : Marc Dannam
Illustration de couverture : Happy Chikubi
Conception graphique : Carole Peclers, Monique Plessis
Illustrations intérieur : Axterdam

© Éditions La Musardine, 2019
122, rue du Chemin-Vert - 75011 Paris

www.lamusardine.com

ISBN : 978-2-36490-880-2

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

introduction

La dédiabolisation du pénis dissocie du phallus

« Quand je pense à Fernande

Je bande, je bande

Quand j’ pense à Félicie

Je bande aussi

Quand j’pense à Léonore

Mon dieu je bande encore

Mais quand j’pense à Lulu

Là je ne bande plus

La bandaison papa

Ça n’ se commande pas. »

Refrain de la chanson Fernande,
Georges Brassens, 1972.

L’ÉRECTION QUI CONSTRUIT L’HOMME

Le pénis est l’organe génital caractéristique de l’homme. Ce trait anatomique différencie de la façon la plus évidente mâle et femelle. Déjà, in utero, des érections péniennes surviennent dans le ventre de la mère au niveau du fœtus masculin. Il est possible de les visualiser grâce aux ultrasons, à l’échographie, pendant le dernier trimestre de la grossesse.

Les érections chez l’homme sont classées en trois catégories : les érections réflexes (qui résultent d’un contact corporel direct par stimulation du pénis), les érections psychogènes (qui résultent d’un fantasme, d’une excitation mentale, du désir, des baisers et des caresses faites à la partenaire, visuel, odorat, parfum, impression de réminiscence…) et les érections nocturnes (qui ont lieu durant la nuit). Ces dernières sont probablement les plus puissantes, car il est possible que la prostate soit stimulée par pression quand la vessie est pleine, ainsi que les nerfs érecteurs. De même, au petit matin, entre 6 heures et 8 heures, le pic de testostérone est à son maximum.

Avoir son sexe flaccide qui se dresse et devient régulièrement gros et dur, en érection, fait partie de la vie de pratiquement tous les garçons qui connaissent ce phénomène d’une manière réflexe. Cette tumescence pénienne nocturne (TPN) est une érection spontanée, mécanique, qui se produit durant le sommeil ou au moment du réveil. Elle survient normalement entre trois et cinq fois pendant la nuit, de façon cyclique toutes les 90 minutes, durant en moyenne vingt minutes. Elle apparaît pendant le sommeil paradoxal (période des rêves où la vigilance des aires cérébrales se relâche), mais n’a généralement aucun lien avec les rêves érotiques et les éjaculations nocturnes (pollutions nocturnes). L’érection matinale se produit lorsque le réveil a lieu pendant une phase de sommeil paradoxal (ou REM – Rapid Eyes Movments = mouvements oculaires rapides). Elle est génétiquement programmée et son rôle est d’oxygéner régulièrement les corps caverneux quand ils sont remplis de sang afin d’entretenir leur élasticité (bonne trophicité du pénis) pour empêcher leur fibrose. Ceci permet à l’homme d’avoir une érection possible durant toute sa vie, même en absence de rapports sexuels. Il s’agit en sorte d’un conditionnement en lien avec la survie de l’espèce qui lui offre, théoriquement, la possibilité d’avoir un rapport sexuel à tout âge.

En 1859, dans « Booz endormi » (La Légende des siècles), Victor Hugo a, quant à lui, appelé ce phénomène « les matins triomphants » :

« Quand on est jeune, on a des matins triomphants ; le jour sort de la nuit comme une victoire. »

Ces érections matinales commencent durant le sommeil, mais se poursuivent sous le regard du sujet qui est réveillé. À l’inverse de celles qui sont déclenchées par une stimulation sexuelle (mentale ou physique), les érections matinales ne sont pas liées au désir ni à l’érotisme. Néanmoins, des stimulations de la partenaire peuvent réveiller le désir masculin en veille à ce moment-là et le reconnecter à l’érection, ce qui permettra alors un rapport sexuel.

La strangulation provoque l’érection, elle est parfois utilisée par certains pour des stimulations sexuelles. En 2002, dans Ken Park, film de Larry Clark, l’acteur James Ransone se masturbe jusqu’à l’orgasme à l’écran. Il s’agit d’une scène culte d’une masturbation avec auto-strangulation par asphyxie temporaire avec une ceinture de peignoir. Après une exécution ou un suicide par pendaison, l’érection survient après la mort. La compression exercée par la corde sur le cervelet et la moelle épinière induit un afflux sanguin vers le bas du corps, dont les organes génitaux. Ce même phénomène est observé lors de certaines morts violentes par empoisonnement ou par balle ciblée sur le cerveau.

Aussi, les érections nocturnes ou post mortem renvoient symboliquement au royaume des morts et à un aspect permanent de la vie. L’érection du pénis qui persiste entre la vie et la mort symbolise donc l’immortalité. Le pénis triomphant de la mort figure ainsi dans les descriptions égyptiennes de l’au-delà. Ce pénis érigé (à l’horizontale) évoque les pouvoirs régénérateurs du dieu Osiris, symbole de renaissance et de résurrection.

Dans la tombe de Toutankhamon, il a été démontré en 2014 que le pénis du défunt était embaumé dans une position érectile avec un angle de 90 degrés à l’aide d’une bandelette. Pour l’égyptologue Salima Ikram, professeur à l’université américaine du Caire, il s’agit ici d’un moyen pour affaiblir les partisans du dieu Aton. Le jeune pharaon (décédé à 18-19 ans), grâce à son érection, est ici symboliquement relié à Osiris par identification. Il se positionne ainsi contre la religion monothéiste dont le culte avait été instauré par son père Akhenaton.

Les garçons ont souvent des épisodes de rigidité pénienne jusqu’à 5-6 ans, mais, à l’adolescence, la montée de la testostérone contribue à l’apparition de pensées érotiques, de fantasmes en lien au désir sexuel. Même si la sexualité infantile existe et que les jeunes garçons peuvent jouer avec leur pénis (autostimulation, ou frottement par le contact), il n’existe habituellement pas de réelle excitation émotionnelle avant la puberté. L’enfant pourra d’ailleurs verbaliser cette érection en disant par exemple : « Papa, Maman, mon kiki est devenu gros, regardez ! » Tout ceci est tout à fait normal et l’adulte doit tout simplement banaliser la situation.

Les érections à l’adolescence prennent ensuite source dans les émotions et l’homme adulte peut avoir des érections jusqu’à la fin de sa vie. Malgré l’altération spermatique notable de nos jours par des études scientifiques, rappelons que certains hommes célèbres et médiatisés ont d’ailleurs pu devenir père biologique à un âge relativement avancé. C’est avant tout Charlie Chaplin qui avait, à l’époque, défrayé la chronique en 1962 avec la naissance de son dernier fils Christopher, son 11e enfant, quand le cinéaste était âgé de 73 ans. Les acteurs Jean-Paul Belmondo et Gérard Darmon ont été pères à l’âge de 69 ans.

Par confusion entre « masculinité » et « virilité », l’érection est en quelque sorte l’image de l’identité virile et la majorité des hommes considèrent celle-ci comme une marque de puissance et de masculinité. L’érection est fondamentale pour la gent masculine afin de se sentir viril, elle incarne la masculinité. Dans un besoin constant de réassurance et de consolidation, ressentir son sexe en érection, en toucher sa fermeté, sa rigidité lors des érections matinales, ou pendant l’acte sexuel est pour l’homme un moyen de stimuler et renforcer le versant masculin de son identité. Ce sont des moments forts où il vit pleinement un épanouissement dans son identité masculine durant lequel l’homme voit, constate, et réalise être bien porteur d’un phallus lui permettant de fonctionner comme un vrai « mâle » et donc d’avoir une sexualité dite pénétrante. Ces expériences lui semblent nécessaires, tout au long de sa vie, afin de se prouver à lui-même, ainsi qu’aux yeux de sa partenaire, qu’il est bien un homme, car il a un pénis qui fonctionne normalement. On peut faire la comparaison avec les règles chez la femme, où le cycle menstruel la réconforte dans son identité féminine.

L’érection du sexe masculin est fascinante et mystérieuse, elle est source de fierté, mais aussi d’inquiétude pour l’homme qui a toujours la crainte un jour de ne plus pouvoir combler sexuellement sa partenaire. L’anxiété de ne pas être suffisamment homme est intrinsèque à la condition masculine.

Par métaphore, l’érection est également considérée comme la manifestation d’une force de vie qui relie l’homme au sacré et que l’on peut nommer « l’érection divine ». Depuis l’Antiquité, le phallus est un symbole de pouvoir spirituel, de puissance, de virilité et de fertilité. Ainsi, le sexe érigé est l’image du créateur dans l’homme. L’adoration du phallus en tant qu’emblème archétypal de la force génératrice, du « principe fécondant », existe encore aujourd’hui en Inde où le plus aimé des dieux hindous, Lord Shiva, y est toujours vénéré au travers du culte du linga (ou lingam), intact, avec des rituels semblables à ce qu’ils étaient il y a des milliers d’années. Le dieu Shiva se déplace sur un taureau entier (étalon non castré) qui s’appelle Nandi, ainsi sa statue siège à l’entrée du temple. Pour que les femmes stériles puissent venir toucher ses testicules dans un contexte de rite lié à la fertilité, ceux-ci sont mis en exergue à l’arrière de la statue en dépassant la croupe de l’animal.

La fonction apotropaïque (conjuratoire) du phallus qui protège du mauvais œil existe encore au Bhoutan où des membres virils en érection sont peints de manière très colorée, sur les murs extérieurs de maisons pour éloigner les maléfices et favoriser la fécondité.

L’idée que l’érection de son sexe ne puisse se produire au bon moment (peur du trouble érectile) est particulièrement insupportable pour l’homme, et cette inquiétude virile a existé de tout temps. Celle-ci est en effet incertaine, vulnérable et fragile et donc imprévisible. Le dysfonctionnement pénien est redouté comme un maléfice parce qu’il met en danger le statut de la sexualité active masculine.

La procréation, quant à elle, a longtemps été survalorisée, comme marqueur de la virilité. Au Moyen Âge, « l’impuissance » sexuelle était synonyme de stérilité alors qu’aujourd’hui, ce terme renvoie uniquement au trouble érectile ou problème de « bandaison », terme argotique, comme le chantait Georges Brassens.

C’était l’époque de la sorcellerie, des phénomènes paranormaux, avec ces fameux sortilèges que l’on pouvait subir. Celui qui était le plus craint par les individus de sexe masculin était l’impuissance avec cette expression « nouer l’aiguillette » qui signifie « rendre impuissant ». Les aiguillettes étaient des cordons, analogues aux lacets de chaussures, à bout ferré pour passer dans les œillets qui servaient à attacher les hauts-de-chausses. Quand les deux bouts du cordon qui les fermaient venaient à s’emmêler et à se nouer l’un à l’autre, il était alors impossible de défaire ce vêtement (braguette). L’expression magique voulait dire : « priver l’homme de ses capacités viriles ». D’ailleurs, le maléfice de l’aiguillette est un rituel qui s’accomplissait souvent dans les églises, au moment de la bénédiction nuptiale, en faisant des nœuds sur un lacet tout en récitant des formules magiques à l’encontre de l’homme que l’on désirait rendre impuissant (trouble de l’érection ou infécondité).

Maléfices royaux

Marié à l’âge de 15 ans, le roi de France Philippe II Auguste a eu un fils (Louis VIII) quand il avait 22 ans avec sa première épouse qui décédera en couches trois ans plus tard. Et, le 14 août 1193, il a eu une panne sexuelle lors de sa nuit de noces pour son deuxième mariage alors qu’il était veuf à 28 ans. Il accusa alors sa nouvelle jeune femme, Ingeburge, d’origine danoise, de lui « avoir noué l’aiguillette ». Dans le lit royal, en présence de la très belle princesse nue qu’il n’avait jamais rencontrée avant le jour du mariage, le roi, probablement surpris par sa beauté, fut saisi d’une grande émotion qui l’a inhibé sexuellement. Pour expliquer l’inexplicable, il lui fut facile, en tant que souverain, d’incriminer un sort qui lui aurait été jeté par cette jeune fille qu’il venait tout juste d’épouser, en l’assimilant à une sorcière. Sur ordre du roi, la reine Ingeburge fut aussitôt recluse au couvent de Saint-Maur-des-Fossés puis emprisonnée à la forteresse d’Estampes. Le pape Innocent II n’ayant jamais accepté de ratifier l’annulation de leur mariage, Philippe II la rappellera finalement à ses côtés, vingt ans plus tard.

D’une manière universelle, depuis toujours, la panne sexuelle est une expérience vécue comme traumatisante, elle est une source d’angoisse pour l’homme qui a souvent peur de ne plus être un jour sexuellement performant. La dysfonction érectile (DE) était autrefois nommée « impuissance » et, depuis la nuit des temps, des élixirs ou des incantations ont existé pour aider les hommes en difficulté avec leurs érections.

Un homme au pénis en érection figure dans la grotte préhistorique de Lascaux en Dordogne. Dans la scène, un homme nu au sexe érigé, couché ou tombant en arrière les bras écartés avec les mains ouvertes comme s’il était en train de mourir devant un bison blessé et perdant ses viscères. Georges Bataille publie en 1961 Les Larmes d’Éros, où il consacre une grande partie sur cette représentation humaine ithyphallique. Il s’agit d’une des rares scènes de l’art paléolithique qui peut être interprétée comme un simple accident de chasse (érection post mortem) voire un rite chamanique conjuratoire d’un trouble de l’érection. Historiquement, il pourrait s’agir de la plus vieille représentation iconographique d’un rite phallique. Désormais, une autre lecture y verrait un idéogramme en forme de vulve qui schématiserait le sexe femelle de l’animal. Dans ce contexte, l’homme serait en érection suite à une excitation sexuelle dans l’attente d’un coït avec la femelle bison. Le javelot symboliserait l’érection masculine.

Des incantations à la virilité ont aussi été retrouvées gravées (écriture cunéiforme) sur des tablettes datant du Ve ou du VIe millénaire avant notre ère dans le temple de la déesse Inanna/Ishtar de Babylone, en Mésopotamie. Le texte y est parfois très explicite : « Que mon pénis soit bandé comme la corde d’une harpe ou solide comme le sexe d’un bouc. »¹

En Grèce antique, le phallus était symbolisé par le dieu Priape, doté d’un énorme pénis en perpétuelle érection. À l’époque romaine, cette divinité personnifia essentiellement la virilité et la génération (amour physique). « Dieu – faites qu’elle ne mollisse pas » est un peu la devise de tous les hommes qui ont toujours eu la crainte de perdre la capacité érectile de leur pénis. Leur desiderata étant de ne jamais devenir impuissants, ils (ou leurs femmes) invoquaient ainsi l’aide de Priape pour les protéger de ce mal en réalisant des offrandes : « C’est toi qu’invoque l’épouse que son mari ait toujours une virilité puissante, sachant Ô Saint père Priape, salut ! »² En France, jusqu’à la fin du XVIIe siècle, les catholiques vénéraient encore Priape, sous l’effigie d’un saint qui avait différents noms selon les régions.

L’érection ne dépend pas de la volonté et peut être inhibée par certains facteurs psychiques ou psychologiques (émotions négatives). Léonard de Vinci s’était interrogé sur un certain dysfonctionnement du sexe masculin puisque, lors d’une panne sexuelle, il peut en effet exister un désir ou une forte excitation sans la moindre érection. L’hypothèse d’une autonomie de la verge a été envisagée par ce savant du XVIe siècle. Le membre viril était pour lui un organe physique doté d’une volonté qui lui était propre, c’est-à-dire indépendante des commandes cérébrales. Della verga est un passage de ses écrits qui illustre ce propos : « Quoique la volonté de l’homme désire la stimuler, elle demeure obstinée et suit sa propre voie, et parfois, bouge d’elle-même sans permission ou sans que l’homme pense, qu’il soit endormi ou éveillé, elle fait ce qu’elle désire ; et souvent l’homme est endormi et elle est éveillée et souvent l’homme est éveillé et elle est endormie ; souvent l’homme la désirait en action et elle ne le désire pas ; souvent elle le désire et l’homme l’interdit. C’est pourquoi il semble que cette créature a souvent une vie et une intelligence séparées de l’homme. »³

Jusqu’à la Renaissance, les anciens pensaient en effet que la verge se gonflait d’air (pneuma). Léonard de Vinci est le premier à mettre en évidence que le phénomène artériel est à l’origine de l’érection avec son fameux dessin anatomique sur la génération et le mécanisme des fonctions intimes dont l’original, daté de 1492, est conservé à la bibliothèque du château de Windsor en Angleterre. Sur ce croquis, le pénis en érection est encore relié à l’appareil pulmonaire par la moelle épinière, mais le savant avait écrit plus tardivement, en 1504, de manière cryptée (en miroir de sa main gauche), des explications qui apportaient une théorie différente sur l’érection. Seul un mécanisme hydraulique (sanguin) était plausible, pour lui, afin d’obtenir la rigidité de la verge. Ambroise Paré, en 1585, confirmera et approfondira la théorie artérielle de Léonard de Vinci.

Une vidéo4 des chercheurs néerlandais de l’Hôpital Universitaire de Groningue5 aux Pays-Bas, qui ont demandé à un couple hétérosexuel de se livrer à des rapports sexuels dans un appareil IRM6, a fait le buzz sur Internet. Grâce à l’imagerie par résonance magnétique, il est possible d’observer la forme en boomerang du sexe masculin érigé. On sait donc aujourd’hui que, dans la position du missionnaire, un coude apparaît dans le premier tiers du pénis inséré dans le vagin. Le membre adoptant un angle de 120° est alors comparé à un boomerang, et ce qu’elle que soit la profondeur de la pénétration.

UNE INQUIÉTUDE VIRILE DE TOUT TEMPS, LA PEUR DU TROUBLE ÉRECTILE

Environ 20 % des hommes craignent des problèmes érectiles lors de leur première expérience sexuelle. En réalité, seulement 8 % d’entre eux ont des problèmes d’érection lors de leur « dépucelage ». Il semble que la plupart de ces troubles disparaissent spontanément sans l’intervention d’un professionnel. Mais certains hommes peuvent continuer à avoir des pannes épisodiques, surtout quand ils ont une nouvelle partenaire, ce qui les renvoie à leur toute première fois. Par manque de confiance, ils sont stressés et imaginent souvent ne pas obtenir d’érection suffisante pour être capables de pénétrer la partenaire, ou ont tout simplement peur de ne pas pouvoir la satisfaire.

Tout homme, un jour ou l’autre, pourra vivre une défaillance sexuelle passagère. C’est tout à fait normal et il n’y a pas lieu de s’en inquiéter. La panne peut arriver une seule fois ou peut se manifester occasionnellement, voire dans des circonstances particulières (fatigue importante, stress, ou forte consommation d’alcool, ou de substances toxiques, par exemple).

Une compagne diplomate et bienveillante s’évertuera à rassurer et déculpabiliser son partenaire devant ses érections capricieuses. Ceci permettra habituellement à l’homme de pouvoir traverser cette crise mineure sans y attacher une importance exagérée et sans dramatiser la situation.

Mais quelquefois, chez certains patients peu sûrs d’eux, l’expérience peut alors se révéler véritablement traumatisante avec, comme nous le verrons, l’apparition d’un cercle vicieux et une angoisse de performance qui caractérise cette pathologie dévalorisante et qui occasionne une réelle souffrance au sein du couple.

Définition de la dysfonction érectile

Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), ouvrage qui recense les maladies et leurs traitements, a précisé la définition de la dysfonction érectile (DE) en 2013, traduit en français en 2015. Ce manuel de classification est proposé par l’Association américaine de Psychiatrie (APA).

Aujourd’hui, la définition retenue de la dysfonction érectile (DE) pour établir le diagnostic, selon le DSM-5 (codification 302.72), est la suivante :

« C’est l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante avec une/un partenaire. »

AVEC TROIS CONDITIONS nécessaires pour que le diagnostic soit posé :

1/ Une durée des troubles supérieure à 6 mois.

2/ Répétition de la difficulté érectile à presque toutes les occasions d’activités sexuelles avec un partenaire (75 à 100 %).

3/ Les symptômes provoquent une souffrance psychique à type de détresse morale cliniquement significative chez le patient.

En réponse à une excitation sexuelle, le pénis a une érection d’une durée trop courte et retombe avant la pénétration (sans éjaculation) ou celle-ci s’affaiblit et diminue lors de la pénétration avant l’orgasme. Dans d’autres cas, le pénis ne durcit absolument pas, ou pas suffisamment (défaut de rigidité) pour permettre l’intromission.

La DE a très souvent un fort impact émotionnel et sur la qualité de vie. Elle occasionne une importante souffrance morale chez l’homme avec un retentissement habituel chez la partenaire et le couple. Ce n’est pas uniquement la rigidité du pénis, mais bien ce retentissement émotionnel subjectif individuel qui permet de caractériser la sévérité du trouble érectile. Ainsi, le DSM-5 grade la sévérité de la DE selon la souffrance psychique du patient :

Léger : présence d’une souffrance légère

Moyen : présence d’une souffrance moyenne.

Grave : présence d’une souffrance sévère

Dans toutes les grandes études épidémiologiques, il existe une augmentation régulière de la prévalence de la DE avec l’âge :

1 à 9 % de 18 à 39 ans

2 à 30 % de 40 à 59 ans

20 à 40 % de 60 à 69 ans

50 à 75 % au-delà de 70 ans

Ce serait en grande partie dû aux problèmes de santé qui deviennent plus nombreux chez les seniors. Et la sexualité, en rapport à la maladie, se positionnera en second plan, ce qui explique l’importante prévalence de la DE après un certain âge. La souffrance associée à des troubles de l’érection est aujourd’hui beaucoup plus mal supportée par les sujets vieillissants pour lesquels une sexualité conservée représente un élément important de la qualité de vie. Précisons qu’une meilleure récupération érectile après les traitements radicaux des cancers de la prostate est mise en évidence chez les hommes qui ont une grande cohésion dans leur couple avec une sexualité satisfaisante et prolongée avant l’apparition du cancer.

DÉSIR ET ÉRECTION

Le psychisme joue un rôle important dans le subtil scénario du désir et du plaisir amoureux. Beaucoup de jeunes hommes peuvent être aujourd’hui addicts aux sites pornographiques avec une habitude à la masturbation compulsive et n’ont plus de désir pour leur partenaire. Il ne s’agit ici pas d’un problème d’érection, mais plutôt d’un manque de libido.

Le désir et l’érection sont souvent des termes associés et confondus. Or, une DE n’est pas obligatoirement liée à un manque d’envie. L’homme peut très bien ressentir du désir (être mentalement excité) et être demandeur d’une relation sexuelle alors que son pénis ne réagit pas comme il faudrait. L’érection est en effet un acte involontaire géré par le cerveau. Il ne nous est pas possible de commander notre pénis comme on le ferait avec une jambe, un bras ou une main. Faire coïncider le désir avec l’érection se fait habituellement d’une manière naturelle et spontanée, mais pas toujours. L’homme ne peut pas maîtriser véritablement son érection qui n’est pas toujours au rendez-vous le moment venu. C’est bien là la difficulté et la peur de l’échec qu’éprouvent beaucoup d’hommes surtout quand ils sont en période de vulnérabilité.

Les mécanismes biochimiques de l’érection sont maintenant mieux compris par les scientifiques. L’érection n’a aujourd’hui plus aucun mystère concernant ses mécanismes physiologiques et ses réactions biochimiques sont désormais scientifiquement expliquées par les biologistes. La rigidification de la verge est bien due à un phénomène hydraulique sanguin, le pénis étant relié à la moelle épinière uniquement par des nerfs, et les poumons n’ont aucune action sur l’organe sexuel de l’homme. Tout le mécanisme de l’érection est savamment orchestré par le cerveau. À chaque instant, l’état du pénis au repos (flaccide) ou en érection est le résultat d’un équilibre entre des signaux excitateurs et inhibiteurs.

LA FRAGILISATION DE LA VIRILITÉ

Anne Carol, professeur en Histoire contemporaine à l’Université d’Aix-Marseille I et membre de l’Institut Universitaire de France, explique le côté très ambivalent de cette dédiabolisation du sexe avec l’avancée de la sexologie, la pilule contraceptive7 et la découverte du Viagra ® qui ont transformé notre rapport au plaisir, mais qui questionnent la virilité de l’homme avec un « revirement » dans sa position sociale :

« La sexologie intervient à deux niveaux dans la construction de la virilité : d’une part elle informe sur les façons de faire, rompant avec le caractère secret, privé, de la sexualité ; d’autre part elle contribue par cette information à modifier ces pratiques, en proposant des modèles, des alternatives, ou en les désinhibant. L’essor de la sexologie est ainsi indissociable de la “libération sexuelle” dont elle est à la fois une cause et une conséquence. »⁸

Pendant des siècles de domination masculine, la pénétration, à une époque où le phallus était roi et le rapport au sexe archaïque, était faite dans la précipitation, sans prendre en compte le plaisir féminin : l’érection suffisait à elle seule dans un couple. À l’époque des fameux procès du tribunal de l’impuissance, pour décrire l’acte sexuel, l’avocat au parlement de Paris, Vincent Tagerau, avait d’ailleurs écrit, en 1611, cette célèbre formule assez carrée et très schématique, dans son Discours sur l’impuissance de l’homme et de la femme :

« Dresser, entrer, mouiller, sont les trois conditions de la puissance virile. »

C’est Bernard L’Herbier qui avait caricaturé en avril 1996 la sexualité humaine dans le magazine Fluide glacial :

« En matière de sexe, la plupart des hommes se prennent pour des dieux. Manque de pot, en matière de sexe, la plupart des femmes sont athées. »

Mais, avec la commercialisation du Viagra ®, la vulgarisation des informations concernant la sexualité a permis aux femmes de toutes les classes sociales de mieux connaître la physiologie de leur corps et surtout celui des hommes. Désormais, le pénis a perdu son côté mystérieux, voire un peu magique pour le sexe opposé. La part énigmatique de l’intimité sexuelle de l’homme n’est par conséquent plus secrète pour les femmes et le pénis est maintenant dévoilé sans pudeur puisqu’il n’est plus nécessaire de protéger le pouvoir masculin. Aussi, la visibilité du sexe organe longtemps bien caché n’a plus d’importance, les hommes considèrent aujourd’hui leur pénis comme un instrument de plaisir plutôt qu’un outil de puissance.

Le sexe de l’homme a ses défaillances, et l’illusion du monde phallique merveilleux, du temps de la domination masculine, s’est effondrée. L’information sexuelle diffusée par les médias et Internet a autorisé les femmes à ne plus résumer le rôle de l’homme à un fécondateur-procréateur et la fertilité n’est plus reconnue, à leurs yeux, comme un signe de virilité. Le sexe masculin fécondant a ainsi perdu son statut mythique associé au phallus dont il est aujourd’hui dissocié.

Le sexe, à notre époque, est basé sur un plaisir partagé entre deux partenaires qui aspirent chacun à un épanouissement mutuel. L’homme subit une certaine pression de la gent féminine, avec la nécessité de faire jouir la partenaire, de lui donner du plaisir, ce qui fait parfois peur à certains, persuadé de ne pas pouvoir y arriver. C’est la transition vers une sexualité moins phallique et nous sommes bien loin du temps où la femme découvrait l’érection masculine pendant sa nuit de noces, cette époque pourtant pas si éloignée, mais qui semble cependant avoir des airs de préhistoire !

OSEZ PARLER DE VOTRE DYSFONCTION ÉRECTILE

L’âge est un facteur de risque indépendant de la DE. Elle n’épargne aucune période de vie, mais elle est cependant plus fréquente après 40 ans. En France, près d’un homme sur 3, après 40 ans, connaît de temps à autre des problèmes d’érection, et cela concerne près d’un homme sur deux après 60 ans. Grâce à la multiplication des sources d’informations, les hommes et leur partenaire savent désormais que des traitements sont disponibles pour les troubles érectiles qui sont fréquents et ne touchent pas exclusivement les hommes âgés ou ceux qui ont une maladie chronique : ils peuvent arriver à monsieur Tout-le-Monde.

Les sujets jeunes présentent davantage de DE qu’on l’imagine, d’autant plus s’ils sont sédentaires, ont des comorbidités psychiques (trouble de l’anxiété généralisée, syndrome dépressif, voire trouble psychotique), des pratiques d’automédication ou de consommation d’alcool et/ou de substances toxiques. La consommation d’alcool, de tabac, le surpoids, un diabète, une hypertension artérielle (HTA), la prise de stupéfiants sont tous des facteurs de risque. Les statistiques pour 2025 parlent de 325 millions de personnes dans le monde qui seraient touchées par la DE.

Face à un problème d’érection, il s’agit de réagir rapidement avant de tomber dans un véritable cercle vicieux où l’homme évitera tout contact sexuel avec sa partenaire (voire même toute nouvelle rencontre, si le patient est célibataire). Cette attitude conduit inévitablement à une dégradation de la vie de couple. Pour éviter d’en arriver là, des médicaments existent, mais le premier pas consiste à en parler d’abord à sa partenaire et ensuite à son médecin. Pour ce type de panne, le soma (le corps et notamment le pénis organe qui a une place particulière chez tout homme) interfère sur la psyché. Il s’agit donc d’arriver à trouver le courage pour oser aborder ce sujet embarrassant, d’oser se confier, d’oser en parler plutôt que de subir les conséquences de ce symptôme sexuel dévalorisant qui provoque une atteinte de la virilité, ou plus précisément de l’identité masculine tout en occasionnant une réelle souffrance psychique de l’homme et de son couple.

1.  Briggs R.D. : Ancient Mesopotamian Potency Incantations, New York, Locust Valley, 1967.

2.  Di Nola A. M., Le livre d’or de la prière – de tous les peuples et tous les temps, édition Pierre Seghers, 1958.

3.  In K.R. Eissler : Léonard de Vinci – étude psychanalytique, traduction S. Mellor-Picaut, Paris, PUF, 1980, page 175.

4.  Celle-ci a été postée par le British Medical Journal (BNJ) dix ans plus tard.

5.  Schultz W., van Andel P., Sabelis I., Mooyaart E. : Magnetic Resonance Imaging of Male and Female Genitls during Coitus and Female Arousal, BMJ 1999 ; 319 : 1596-600.

6.  Cette expérience a été renouvelée avec en sus l’étude en position postérieure (dite de la « levrette ») par le Dr Antoine Faix, urologue, andro-sexologue français pour sa thèse : Rapport sexuel physiologique : anatomie et morphologie en imagerie par résonance magnétique nucléaire, Nice 2001 et : Faix A., Lapray J.F., Courtieu C., Maubon A., Lanfreay K. : Magnetic resonance imaging of sexual intercourse : initial experience. Journal of Sex & Marital Therapy, 2001 ; 27(5) : 475-82.

7.  En France, c’est en 1967 que la loi Neuwirth dépénalise la contraception et légalise l’usage de la pilule contraceptive.

8.  Courtine J.J. : Histoire le la virilité, tome 3, Paris, éditions du Seuil, 2011, pages 43-44.

1.IMPUISSANCE ET MÉDECINE

LA « DE » MALADIE HONTEUSE, AUTREFOIS
RENVOYÉE AUX PSYCHIATRES

Les traitements spécifiques des troubles de l’érection sont assez récents et jusque dans les années 1980, la DE, si elle n’était pas opérée, était systématiquement renvoyée aux maladies mentales et donc aux psychiatres. Cette maladie qualifiée de honteuse, voire d’« humiliante », on l’appelait impuissance. Les découvertes scientifiques ont permis de mettre fin à l’ère où l’impuissance masculine était toujours psychogène et le plus souvent incurable puisque de nouveaux médicaments ont vu le jour avec l’arrivée du Viagra ®.

En effet, il n’existait pas en médecine classique de traitement réellement efficace pour les troubles de l’érection, à part les prothèses péniennes lorsqu’il y avait indication de traitement chirurgical, et le vacuum ou pompe à vide, avec bien évidemment les nombreux aphrodisiaques et vasodilatateurs dont la yohimbine1 qui est inscrite à la pharmacopée.

1982, LE DR RONALD VIRAG
ET LES INJECTIONS DE PAPAVÉRINE

Le docteur Ronald Virag, chirurgien vasculaire parisien, a opéré en 1980 un homme de 48 ans qui avait des troubles de l’érection depuis cinq années. Ce patient fumeur était en surpoids et avait un excès de cholestérol. Une origine vasculaire de son trouble avait été retenue par le corps médical et confirmée par les examens qui ont montré avec certitude que très peu de sang arrivait dans son pénis. Il présentait un rétrécissement des vaisseaux suite à un athérome (dépôt de graisse sur les parois vasculaires). Le médecin explique lui-même l’intervention chirurgicale (dérivation de l’artère épigastrique sur les corps caverneux) qu’il a effectuée chez ce « solide Normand de 48 ans » :

« J’ai fait un pontage avec une petite artère prélevée derrière les muscles abdominaux et implantée directement sur les corps érectiles. L’intervention s’achevait, mais ne donnait pas les résultats escomptés. La petite artère, pourtant manipulée minutieusement, s’était spammée et son débit était par conséquent très insuffisant. J’y injectai alors de la papavérine, une substance destinée à dilater les vaisseaux, et constatai quelques minutes plus tard une érection puissante et durable. Croyant en avoir trop fait en voyant que le phénomène ne cessait pas, j’interrompis temporairement l’afflux de sang, mais sans conséquence : le pénis restait rigide et le demeura plus de deux heures. »²

Le chirurgien a donc émis l’hypothèse que la papavérine en injection intra-caverneuse, à l’aide d’une très fine aiguille, provoquait l’érection du pénis avec une rigidité correcte et durable dans le temps. Ce médicament injectable, en court-circuitant les commandes nerveuses, arrive à déclencher les étapes successives de l’érection. L’expérimentation a tout d’abord été faite sur des volontaires (dont le chirurgien lui-même) afin de vérifier qu’il ne s’agissait pas d’un phénomène accidentel, mais bien reproductible. Les résultats ont été communiqués lors d’un premier congrès en 1982 avec la publication dans le Lancet Medical. Le Dr Virag a obtenu en 1985 un prix décerné par la Société Américaine d’urologie (le prix John K. Lattimer, du nom d’un urologue devenu célèbre, car il avait acheté aux enchères le pénis de Napoléon Bonaparte à Paris en 1977) et en 1997 par la Société Européenne de Médecine Sexuelle. Depuis lors, la technique a été améliorée d’une part pour le confort des patients qui peuvent utiliser un injecteur automatique, d’autre part pour l’efficacité et la sécurité du patient, par la mise au point de mélanges de médicaments plus fiables que la papavérine utilisée pure en monothérapie.

Ainsi, en 1983, lors du congrès annuel de l’American Urological Association de Las Vegas aux États-Unis, le chercheur britannique Dr Giles Skey Brindley a fait une communication qui n’est pas passée inaperçue. Pour valider ses propos sur les propriétés de la papavérine, avant de se rendre à la conférence, dans sa chambre d’hôtel, cet homme de 56 ans s’était auto-injecté une dose du médicament dans son propre pénis. Portant volontairement un survêtement pour facilement se déshabiller durant la conférence, en séance plénière, allant jusqu’à descendre de l’estrade, il a exhibé à ses collègues son sexe en érection. Mieux qu’un diaporama, il a ainsi pu montrer de visu l’effet inducteur d’érection de la papavérine lorsque le produit est injecté dans les corps caverneux du pénis.

LA DÉCOUVERTE DU VIAGRA ®,
LE MÉDICAMENT LE PLUS VENDU DE L’HISTOIRE

Le Sildenafil a été découvert par les laboratoires Pfizer, à Sandwich, en Grande-Bretagne, lors d’essais cliniques pour le traitement de patients atteints d’une angine de poitrine (angor = douleur thoracique à l’effort d’origine cardiaque). Les médecins investigateurs ont pu noter des effets secondaires très fréquents sur leurs patients inclus dans les protocoles concernant leur sexualité avec une augmentation de leurs érections. Tous les hommes, quels que soient leur âge et leur état de la santé, disaient qu’il y avait de l’amélioration dans la qualité de leur vie sexuelle, et ils ne voulaient pas arrêter de prendre ce médicament, malgré l’échéance finale de l’essai thérapeutique. Par contre, le principe actif de la molécule n’était pas suffisamment probant pour améliorer la maladie cardiaque. Le laboratoire Pfizer a donc décidé d’orienter la poursuite de ses investigations de recherche clinique, non plus pour l’angine de poitrine, mais pour l’indication des troubles de l’érection, et c’est sous le nom commercial de Viagra ®3 qu’il a été mis en vente en 1999 sur prescription médicale dans les pharmacies.

Il s’agit d’un médicament innovant et révolutionnaire pour la sexualité masculine. Ce premier traitement efficace pour les défaillances érectiles de l’homme a eu un succès commercial hors du commun. Le nom Viagra a été diffusé par les médias internationaux. Ce nom n’a, semble-t-il, pas été choisi au hasard. Il serait une contraction des mots anglais « vigor » et de « Niagara ». « Vigor » signifiant « vigueur » en français. Outre cette impression d’écoulement inépuisable au débit très puissant, les chutes du Niagara sont un haut lieu touristique, surtout pour les lunes de miel des jeunes couples américains ou canadiens. Ces chutes sont devenues très populaires avec la sortie, en 1953, du film Niagara, réalisé par Henry Hathaway, avec Marilyn Monroe. Par contre, il semblerait que le chirurgien Ronald Virag n’ait aucun rapport avec le nom commercial de ce médicament quoique son nom en soit l’anagramme par le pur fait du hasard.

Le Viagra ® est donc le chef de file de médicaments sexo-actifs (IPDE-5) dits facilitateurs d’érection (ou sexo-actifs) qui permettent, avec leur efficacité, d’apporter une aide concrète à beaucoup d’hommes pour leurs troubles de l’érection. À l’inverse, les médicaments injectables dans le pénis qui sont quant à eux inducteurs d’érection puisqu’ils ne nécessitent pas de stimulation sexuelle pour être efficace. C’est l’injection du produit qui induit l’érection sans la nécessité d’une excitation sexuelle.

Avant 1999, les médecins argumentaient jusqu’à 95 % de causes psychologiques pour les problèmes d’érection et l’aide purement médicale était, à l’époque, il faut le dire, nettement moins efficace vis-à-vis de cette pathologie sexuelle. Les seuls traitements proposés étaient la psychanalyse, les psychothérapies, les sexothérapies, et les thérapies cognitivo-comportementales puisque les médicaments n’existaient pas dans le domaine de la sexologie à part la Yohimbine, le vacuum et les prothèses péniennes.

C’est la plus grande ruée de l’histoire récente sur un médicament, il a eu un réel impact social, car depuis la nuit des temps, des élixirs ou des incantations ont existé pour aider les hommes en difficulté avec leurs érections. C’est donc une pilule bleue un peu magique qui, très vite, est connue dans le monde entier, par tous et dans toutes les classes de la société. Bien évidemment, il existe aussi un détournement récréatif de ce type de molécule et des hommes sexuellement bien portants sont toujours tentés de prendre ce type de comprimés dans une recherche de performance.

Comme le regard sur la dépression qui a changé à la découverte du Prozac ®, puisqu’elle a permis une reconnaissance, un statut de « vraie maladie » psychique, très répandue dans la population générale, le Viagra ® a quant à lui eu le même impact sur les troubles de l’érection. Et c’est grâce au Viagra ® et à toute la recherche pharmacologique qui en a découlé qu’aujourd’hui les patients banalisent mieux le fait d’exprimer avec leur médecin leurs difficultés sexuelles. Car, en effet, après l’infertilité et les grossesses médicalement assistées, le Viagra ® a contribué à la médicalisation de la sexualité et à l’essor de la médecine sexuelle depuis le début des années 2000.

L’UROLOGIE S’APPROPRIE LA « DE »

Grâce à ces découvertes, les patients acceptent plus facilement d’aller consulter pour leur problème sexuel puisqu’il existe des traitements efficaces qui sont validés scientifiquement et qu’une recherche étiologique paraît indispensable pour en traiter la cause.

L’urologue américain Irwin Goldstein de l’Université de Boston a publié en 1994 les résultats d’une enquête épidémiologique faite sur la population générale. : la MASSACHUSETTS Male Aging Study (MMAS) qui s’imposera comme la référence unique et incontournable de la grande majorité des publications américaines dans ce domaine. Il constate : « Les principales étiologies de la DE sont devenues organiques abandonnant les conceptions psychologiques de l’étiologie qui prévalaient depuis les années 1970 correspondant à la publication des travaux de Masters et Johnson. »4

Dans un contexte d’évolution de l’urologie, Alain Giami, directeur de recherche à l’INSERM nous explique plus précisément : « Les urologues ont contribué à reconceptualiser l’impuissance masculine de façon à inclure cette pathologie dans leur cadre de pensée et préparer le terrain aux nouveaux traitements qui apparaîtront les années suivantes. »⁵

L’urologie s’est ainsi enrichie de la chirurgie à l’andrologie (du grec « Andros » = l’homme) en utilisant des traitements pharmacologiques. L’ère des impuissants tous psychogènes, qui étaient systématiquement adressés aux psychiatres, prit donc fin. La prise en charge psycho-sexologique isolée de la DE n’a pas fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés, regroupant un important effectif de patients. La plupart du temps, cette approche n’est pas suffisante surtout quand le trouble est installé depuis un certain temps. Par contre, elle peut aider certains patients où le côté psychogène prédomine en étant invalidant. Dorénavant, la sexothérapie, qui est une aide relationnelle, est habituellement associée aux traitements médicamenteux (prise en charge combinée).

On sait aujourd’hui que beaucoup de DE sont dues à un problème organique. Il ne s’agit donc pas d’une fatalité en lien au vieillissement de l’homme. Une large part des étiologies est attribuée aux problèmes cardiovasculaires et les facteurs de risque comme l’obésité, le tabagisme, l’hypercholestérolémie (augmentation du taux de cholestérol sanguin), le diabète qui sont à petit feu chacun destructeur entre autres de la fonction oxydative de la cellule endothéliale du corps caverneux du pénis. Comme pour toute maladie, il faut toujours éliminer une cause organique avant de s’orienter vers le côté psychologique qui est un diagnostic d’élimination devant toute autre éventuelle pathologie. De toute façon, la DE est un symptôme et le ou les médecins en rechercheront l’origine6, voire les origines (puisqu’elle est souvent multifactorielle).

1.  Autrefois commercialisée sous le nom de Yohimbine Houdé® et Yocoral®. Voir Phytothérapie ou plantes de la libido, page 148.

2.  Virag R. : Le Sexe de l’homme, Albin Michel, 2001, pages 35-36.

3.  L’autorisation de mise sur le marché a été accordée en 1998 aux États-Unis, et en 1999 pour l’Europe.

4.  Giami A. : De l’impuissance à la dysfonction érectile. Destins de la médicalisation de la sexualité, in Le gouvernement des corps, Fassin D., Memmi D., Paris, éditions EHESS, 2004.

5.  Op.cit.

6.  Voir chapitre 5, page 93.

2.ANATOMIE & PHYSIOLOGIE

Anatomie des organes sexuels de l’homme

L’anatomie sexuelle de l’homme se compose des organes génitaux à la fois internes et externes. L’appareil génital (reproducteur) est étroitement lié à l’appareil urinaire. Les organes génitaux externes sont le pénis (ou verge), les testicules et la peau qui les entoure (les bourses ou scrotum). Les bourses renferment les testicules qui sont chacun suspendus à l’extrémité d’un cordon spermatique qui contient des vaisseaux sanguins, des nerfs, le canal déférent et le muscle crémaster qui l’entoure. Les testicules sont le siège de la fabrication des spermatozoïdes et sont responsables de la sécrétion de la testostérone (hormone mâle), sous la commande de l’hypophyse (glande endocrine située dans le cerveau).

Au repos, le pénis pend devant les bourses, en revanche, lorsqu’il entre en érection, il augmente de volume, devient rigide et se relève vers le haut.

La mode est aujourd’hui à l’entretien de la pilosité intime masculine. Beaucoup d’hommes de tous les âges se montrent dorénavant avec des sexes glabres ou presque, avec la toison pubienne entretenue aux ciseaux ou à la tondeuse, si celle-ci n’est pas rasée. Outre l’aspect impubère, l’absence de poils permet la mise en valeur des testicules, ce qui souligne la présence du pénis (impression d’être plus long et plus imposant). Ce moyen esthétique est volontairement utilisé pour « magnifier » le pénis.

Les organes génitaux internes sont les épididymes, les conduits qui amènent les spermatozoïdes à l’urètre, les deux uretères, les vésicules séminales (ces glandes fabriquent le liquide séminal, qui, mélangé aux spermatozoïdes, forme le sperme), la prostate et les glandes bulbo-urétrales (ou glandes de Cowper). Les testicules rejoignent les vésicules, puis la prostate, par le canal déférent. Les glandes de Cooper émettent un liquide pré-éjaculatoire pendant la stimulation sexuelle. Ce fluide translucide épais (qui s’étire longuement entre deux doigts) expulsé doucement, sous forme de gouttes sans odeur et sans couleur, par le méat urinaire sous l’effet d’une excitation sexuelle prolongée (jeux érotiques) est nommé, en langage populaire, la « rosée du désir ». L’abondance de cette sécrétion est liée à l’intensité du désir ; plus l’émotion sexuelle est forte plus cette sécrétion sera importante en quantité. Le rôle du liquide pré-éjaculatoire est de neutraliser l’acidité de l’urine qui peut être présente dans l’urètre, et celle du vagin tout en lubrifiant l’urètre et le gland avant l’émission du sperme.

La prostate est située en avant du rectum, juste sous la vessie, elle a classiquement la taille et la forme d’une châtaigne, mesurant 3 à 4 cm de long et 3 à 5 cm de large. Elle sert donc à fabriquer le liquide séminal qui permet de nourrir et de véhiculer les spermatozoïdes. Elle émet aussi des enzymes protéolytiques dont le PSA (prostatic specific antigen) qui assure la fragmentation de la trame protéique et ainsi la liquéfaction de l’éjaculat. Elle entoure le canal de l’urètre qui conduit l’urine de la vessie vers l’extérieur et c’est la pièce maîtresse de la mécanique éjaculatoire.

LE PÉNIS ET LES CORPS ÉRECTILES

Le pénis est un organe dont les deux tiers sont extériorisés tandis qu’un tiers est localisé à l’intérieur du périnée, sous le pubis où il est fixé sous la symphyse pubienne par le ligament suspenseur de la verge. Il est composé d’une hampe (corps pénien) formée par les deux corps caverneux, accolés l’un à l’autre et communiquant entre eux, qui sont coiffés par le gland, souvent recouvert du prépuce (absent en cas de circoncision) et imprégné d’une production sébacée odorante, blanchâtre : le smegma. L’hygiène quotidienne par nettoyage à l’eau et au savon du gland décalotté est préventive pour les infections.

Le pénis est donc principalement constitué de trois cylindres de tissu érectile : deux corps caverneux (comme nous le verrons, là où se font les injections intra caverneuses) qui lui donnent sa rigidité et le corps spongieux (qui ne joue que peu de rôle dans l’érection proprement dite), terminé par le gland qui lui procure la sensibilité grâce à sa peau fine et à la présence de nombreuses terminaisons nerveuses. Les corps caverneux sont constitués par des espaces sinusoïdes (ou cavernes) qui se remplissent de sang lors d’une excitation sexuelle. Ils sont tapissés par les cellules endothéliales. Il s’agit d’une réelle éponge vasculaire faite de cellules musculaires lisses.

Le gland est l’extrémité du corps spongieux qui entoure le canal de l’urètre. Son sommet est percé par un orifice : le méat urétral, correspondant à l’aboutissement de l’urètre (par où sont émis l’urine et le sperme). Lors de l’érection, le gland se découvrira naturellement sauf en cas de rétrécissement du prépuce (phimosis). Le prépuce est attaché au gland au niveau de sa face inférieure par ce qu’on appelle le frein (ou filet de la verge) qui lors des premiers rapports sexuels pourra éventuellement se déchirer, et ce sans douleur.

Le corps de la verge est formé de structures spongieuses capables de « s’engorger » de sang artériel provoquant l’augmentation du volume du pénis. Les corps caverneux sont traversés par les artères profondes du pénis.

LES DIMENSIONS DU PÉNIS

La taille du pénis est une source de préoccupation majeure pour les trois quarts des hommes et 55 % d’entre eux ne sont pas satisfaits de leurs mensurations intimes1. Une étude menée par l’Université de Californie en 2006 avec 52 000 participants interrogés a cependant démontré que 85 % des femmes étaient satisfaites des dimensions du pénis de leur partenaire. Une corrélation existe entre la taille du sexe et l’estime de soi et, avec l’âge, la préoccupation de la taille du pénis diminue.

La longueur du pénis varie selon les individus, mais aussi avec les émotions et la température ambiante. Lorsque l’homme éprouve des émotions négatives comme la peur, ou lorsqu’il se baigne dans une eau froide, ses testicules remontent d’une manière réflexe. Le scrotum (peau des bourses) se rétracte en effet sur lui-même pour garder la chaleur et rapprocher les testicules du corps. Dans ces conditions, le pénis au repos aura tendance à rapetisser puisqu’il se recroqueville sur lui-même. À l’inverse, détendu au soleil, ou en sortant d’une douche bien chaude, l’homme aura un pénis au repos qui paraîtra plus imposant qu’en sortant d’une piscine non chauffée. La vasodilatation et la vasoconstriction des vaisseaux expliquent ces modifications de la verge à l’état de flaccidité. En effet, dans le froid, le corps réduit l’irrigation des parties dites périphériques (doigts, orteils, et le pénis). De même l’anxiété favorise la rétractation du pénis et, souvent, l’homme a aussi l’impression qu’en période d’abstinence sexuelle, son pénis au repos devient plus petit qu’au moment où il a des rapports sexuels réguliers.

Un grand nombre de jeunes hommes s’imaginent, sans raison objective, être sexuellement moins performants et complexent à propos de leur membre viril qu’ils trouvent trop petit. Ils viennent consulter les médecins à la post-adolescence pour savoir si leur pénis est normal, ou plus exactement, si la taille de celui-ci est assez grande en rapport à la moyenne. Dans un esprit de compétition souvent inconscient, les hommes ont surtout besoin d’être rassurés sur leur capacité à satisfaire leur partenaire. Ces « complexés du vestiaire » sont en effet persuadés (par angoisse, ou par altération de la représentation psychique de leur pénis) ne pas posséder un sexe suffisamment grand alors qu’il est pourtant du même acabit que celui de leurs congénères. Leurs difficultés vont bien au-delà de leur sexe organe, il s’agit plus d’un trouble psychique. Leur pénis, de taille tout à fait respectable, ne présente aucune anomalie anatomique, il s’agit ici de la perception de leur image du corps qui est altérée. C’est ce qu’on appelle le syndrome du petit pénis, le syndrome du vestiaire, ou plus savamment une dysmorphophobie génitale ou BDD (body dysmorphic disorder en anglais).

Ces hommes ont une crainte pathologique à montrer leurs organes génitaux en public, surtout en présence d’individus de même sexe (parce qu’ils sont persuadés ne pas avoir un sexe suffisamment imposant aux yeux de leurs pairs et redoutent la confrontation aux vestiaires). Ils éprouvent en effet une véritable honte de leur corps, se vivant moins bien dotés par la nature que leurs égaux, ce qui leur occasionne une certaine souffrance. Au-delà de la pudeur, l’insuffisance dont ils se plaignent concerne plus leur personnalité à part entière (complexe d’infériorité, perte de l’estime et de confiance en soi, assises narcissiques fragiles). Le point de départ de cette frustration peut souvent être une moquerie d’adolescents de la part d’autres camarades sous les douches, dans les vestiaires, après les matchs de foot ou de rugby, voire avec une partenaire maladroite dans ses propos.

Ces hommes ont besoin d’être rassurés, car, en se déshabillant en collectivité dans les vestiaires ou dans les douches communes, ils vont pouvoir de visu comparer leur propre pénis flasque à celui des autres, ce qui suscite chez eux une inquiétude excessive avec une réelle fixation anxieuse sur la petitesse de leur verge (préoccupation concernant un défaut imaginaire ou bien amplifié). C’est d’ailleurs un cercle vicieux puisque leur anxiété provoque d’une manière réflexe un phénomène de rétractation de leur verge.

Il n’existe pourtant pas de corrélation entre les tailles respectives de la verge, au repos et en érection. Certains sexes petits à l’état de flaccidité (au repos) peuvent être imposants en érection et vice versa. Comme pour le pénis, les vagins ont aussi différentes tailles et il est préférable que les partenaires aient des mensurations génitales équivalentes. Dans le fameux traité de l’amour écrit vers 330-369 de notre ère, le Kama Sutra, selon la profondeur de son yoni, la femme est antilope, jument ou éléphant. Ainsi, une femme avec un vagin court et étroit (antilope) sera plus à l’aise avec un homme ayant un petit pénis (comme celui d’un lièvre). Ce type d’union harmonieuse étant décrit dans ce livre d’érotologie comme un « accouplement conforme à la nature ».

Le vagin est, par ailleurs, une cavité virtuelle qui peut être stimulée sur ses parois par n’importe quel pénis, même petit. En effet, la longueur moyenne du vagin est de 8 centimètres au repos et de 12 centimètres en état d’excitation sexuelle. Mais l’anatomie de chaque individu est très individuelle et la taille du vagin varie d’une femme à l’autre. Durant l’excitation sexuelle, le vagin s’élargit pour s’ajuster et se mouler parfaitement à la forme du sexe qui le pénètre. Ses parois s’adaptent comme un gant aux dimensions du pénis, en longueur, en largeur et en forme. Il n’y a pas de longueur idéale pour un pénis en érection, d’autant plus que lors de la pénétration, la longueur de celui-ci ne rentre pas toujours en totalité dans le vagin s’il est très long. Dans son livre d’érotologie du XVe siècle, Le Jardin parfumé, le cheik Nefzaoui recommande une position coïtale pour les hommes qui ont, comme il l’explique, un petit « zeb » :

« Fais étendre la femme sur le lit, relève ses jambes en l’air, de façon que la droite soit près de son oreille droite, et la gauche près de son oreille gauche, et que, dans cette posture, ses fesses étant relevées, sa vulve ressorte en avant. Introduis alors ton membre.2

« De tes mains, soulève ton zemouka. Ainsi posée [la femme], sa mohina ne perdra pas une ligne. »³

Nous pourrions conseiller une autre position idéale pour les petits sexes, appelée « Le vol des mouettes ». La femme est allongée sur le bord du lit, de la tête jusqu’au bassin et ses fesses sont à moitié en dehors du matelas, les pieds posés sur le sol pour éviter qu’elle ne glisse ; ses cuisses écartées. L’homme est agenouillé par terre, entre les cuisses de sa partenaire, tout en gardant son buste bien droit. Le pénis de l’homme, dans cette position, est parfaitement parallèle au vagin.

Malgré la persistance des croyances populaires, la taille du pénis de l’homme n’a en réalité rien à voir avec la virilité, comme l’ont toujours confirmé les diverses études en sexologie médicale. C’est une fausse croyance d’associer la taille du pénis à la performance sexuelle et à la capacité de faire jouir. Un membre plus grand n’est pas synonyme de plaisir plus grand. C’est le diamètre du pénis plus que sa longueur qui influerait sur la réponse sexuelle féminine, mais les dimensions de la verge ont généralement un rôle minime dans l’excitation sexuelle de la femme. La taille du sexe masculin n’a pas directement d’influence sur le plaisir féminin.

La mesure d’un pénis est prise sur sa face dorsale depuis la jonction du pubis jusqu’au sommet du gland. Celle-ci doit être correctement faite avec une règle rigide, dans un endroit bien chauffé pour ne pas avoir de faux négatif. En dessous de 7 à 8 centimètres de longueur en érection, on considère qu’il s’agit d’un micro-pénis mais seulement 3 % de la population masculine serait concernée. Ces rares cas peuvent donner lieu à une chirurgie réparatrice pouvant, dans certains cas, être remboursée par la Sécurité sociale, selon l’importance du trouble et son indication thérapeutique. Par ailleurs, chez les petits garçons obèses, il faut différencier une verge enfouie qui est un faux micro-pénis. Un développement excessif de graisse dans la région du pubis masque parfois le pénis de l’enfant, mais ici, sa taille est tout à fait normale.

L’homme ne peut pas être réduit à son pénis : même si l’appareil génital masculin est externe, il fait partie intégrante du corps humain dans sa globalité (cerveau compris). L’amour ne se résume pas à une histoire de calibre et la fonction érotique est fondamentale lors d’un rapport sexuel où l’échange de tendresse, d’émotions et de sentiments n’a pas de prix. Ce n’est pas la longueur de l’épée qui fait le chevalier, mais son habileté à la manier. Faire l’amour et s’accoupler sont deux notions bien différentes et le savoir-faire amoureux a certainement beaucoup plus d’importance pour la majorité des femmes que la taille du pénis de leur partenaire. La compétence sexuelle n’est pas liée à l’anatomie, mais elle est plus en lien avec les capacités érotiques de l’homme. Le succès des rapports sexuels dépendra principalement de la qualité de ses caresses (y compris la stimulation du clitoris), de ses jeux érotiques lors des préliminaires et des mouvements du corps ou du bassin qu’il fera lors de la pénétration plus que les simples va-et-vient du pénis durant le coït.

Le professeur Willy Pasini, psychiatre-sexologue, a repris une expression des pêcheurs marseillais pour illustrer ce propos : « Mieux vaut un petit poisson qui frétille qu’un gros qui roupille. »⁴ 

Dans notre société, à l’ère d’Internet, la sexualité fait partie du discours commun, pourtant beaucoup d’hommes accusent encore aujourd’hui un manque d’information sur leur propre pénis. De nombreuses études cliniques médicales internationales ont permis depuis plusieurs années de connaître avec plus de précisions la taille du pénis dans la population générale (normes statistiques). Attention, il ne s’agit que de moyennes, mais il paraît important d’avoir un ordre d’idées bien concrètes de la chose pour ne pas souffrir inutilement d’une insuffisance imaginaire qui est souvent totalement injustifiée. Ceci d’autant plus que seuls 2,5 % des hommes ont un pénis de plus de 18 centimètres en érection.

Quelle est la taille standard moyenne du pénis ?5

La longueur au repos se situe entre 9 et 9,5 centimètres

La circonférence de 8-9 cm au repos est de 10-10,5 cm en érection

La longueur en érection : 12,8 à 14,5 centimètres

ÉRECTION : LA QUESTION DE LA TAILLE
DANS LA PORNOGRAPHIE

Le pénis en érection est glorifié dans le cinéma pornographique où la détumescence n’existe pas et les sexes masculins y sont toujours durs comme du béton et aussi très grands. La pornographie permet cette confusion entre le pénis en érection et le phallus omniprésent et omnipuissant, tout en positionnant le sexe sur une performance en dehors de toute réalité humaine et affective.

Fantasmer un gros pénis s’associe très souvent à s’imaginer dépourvu de toute défaillance sexuelle, comme si l’organe sexuel était un robot qui permet d’avoir du plaisir et de faire jouir. Cette stratégie fantasmatique occulte ainsi l’éventualité d’une possible panne sexuelle et permet à certains hommes de prendre confiance en eux, mais au détriment de la relation émotionnelle qui est totalement court-circuitée.

La pornographie sélectionne souvent des acteurs sur leur anatomie génitale avantageuse parmi les hommes fortement membrés, ce qui ne reflète en rien la moyenne de la population masculine et met en difficulté le processus identificatoire de certains jeunes. Comme l’expliquent les réalisateurs de ces films, les pénis des acteurs sont encore plus surdimensionnés à la caméra avec une taille paraissant toujours plus grande de deux centimètres au moins que la réalité. Par ailleurs, les acteurs n’ont pas un pénis au repos complet en état de flaccidité totale lors des tournages. En effet, outre la prise de médicaments type IPDE-5 commercialisés pour les troubles de l’érection, ils « préparent » leur sexe soit manuellement (par masturbation), voire avec un vacuum ou pompe à vide, et en mettant des cockrings (voire aussi, une boucle en thermoplaste ou Active LoopRingR) pour toujours avoir un état pseudo congestif de leur pénis même au repos (demi-mou) afin que celui-ci paraisse plus grand lors des prises de vue zoomant leurs parties génitales. Et depuis peu, certains acteurs ont aussi recours aux injections d’acide hyaluronique dans leur pénis pour le rendre momentanément plus gros pour un tournage X. Cette méthode de pénoplastie n’a qu’un effet temporaire de quelques mois et permet de grossir le gland et la circonférence du pénis essentiellement au repos.

Le mécanisme de l’érection du pénis

Le terme « érection » est un terme de physiologie qui signifie qu’un organe mou se gonfle, se durcit et se redresse. Ce mot renvoie le plus souvent au pénis, par afflux sanguin dans les vaisseaux, dont l’érection est nécessaire pour rendre la pénétration possible lors des rapports sexuels. Étymologiquement, « érection » vient du latin erectio, « action d’élever, de dresser », dérivé du verbe erigere, « mettre droit, ériger ».

L’érection est un phénomène vasculo-tissulaire complexe sous contrôle neuro-hormonal soumis à des facteurs psychologiques et relationnels. Elle permet au pénis de passer de l’état de flaccidité (verge molle ou flasque qui pend vers le bas) à celui de rigidité (sexe gros et dur dirigé vers le haut). Le cerveau soumet le pénis à des influences contradictoires entre l’inhibition de la sexualité ou son excitation (pénis au repos - pénis en érection). À l’état de repos (flaccidité), le sang circule a minima dans la verge par l’action du système nerveux sympathique.

Cet état de flaccidité, qui est un phénomène actif (tonus permanent), est dû à la contraction permanente du muscle du corps érectile. Au repos, le sexe masculin est en fait en état de contraction. Cette contraction musculaire a donc un effet anti-érectile en empêchant le sang de venir faire gonfler le pénis. Le cerveau n’envoie aucun message érogène et le tonus sympathique inhibiteur de l’érection est dominant.

Lors d’une excitation sexuelle induite par des stimuli sensoriels (vue, ouïe, toucher, odorat, le goût) ou cérébraux (fantasmes), des impulsions nerveuses apparaissent au niveau du cerveau et transitent par la moelle épinière jusqu’au pénis via les nerfs érecteurs (système parasympathique). Ces derniers sont directement connectés aux artères et au corps caverneux du pénis. Le cerveau envoie des messages érogènes et le système sympathique sera alors inhibé (déverrouillage du tonus maintenant en permanence le sexe flasque) donnant la possibilité au pénis de se gonfler par engorgement de sang et de s’ériger. À l’inverse, des pensées anti-érotiques induisent une inhibition psychogène qui peut empêcher l’érection du pénis.

L’activation du système nerveux parasympathique permettra la relaxation des cellules musculaires des corps caverneux et des vaisseaux sanguins péniens. Le sang peut ainsi s’écouler plus rapidement dans les cavités des corps caverneux. Et, avec cet accroissement de l’afflux sanguin, la pression augmente dans les corps caverneux. L’érection n’a lieu que si la pression monte encore par la mise en tension de la tunique albuginée (membrane épaisse et peu extensible) qui a un rôle essentiel dans les mécanismes veino-occlusifs. Celle-ci est un étui rigide (riche en tissu fibreux) qui entoure les corps caverneux qui a une capacité d’expansion limitée, permettant ainsi une compression des veines de retour avoisinantes, chargées de drainer le sang hors du pénis. Celles-ci étant coincées entre le tissu érectile et l’albuginée, le sang ne peut plus s’échapper de la verge pendant son érection (occlusion veineuse) et provoque ainsi une rétention de sang dans les corps caverneux. Ainsi, la verge, comme une éponge se remplit en se gonflant de sang artériel et le phénomène de vasodilatation et de compression veineuse maintient le pénis en érection.

L’érection complète permettra la pénétration, mais à un âge avancé, il faut accepter de débuter la pénétration même si l’érection n’est pas à son maximum, le contact du pénis avec la muqueuse vaginale permettra une stimulation supplémentaire dans la montée de l’excitation, ce qui accélèrera la mise en rigidité totale du sexe.

L’activation de la cascade pro-érectile

En 1998, le prix Nobel de médecine a été attribué aux chercheurs qui ont démontré le rôle du monoxyde d’azote NO (= Nitric Oxyde) qui transmet de cellule en cellule un signal biochimique, ce qui déclenche la dilatation des vaisseaux sanguins. C’est le premier messager chimique dans le processus pro-érectile. À l’échelle cellulaire, la cascade d’événements biochimiques aboutissant à l’érection repose en effet sur plusieurs étapes :

La libération d’un neuromédiateur, le monoxyde d’azote (NO) dans le corps caverneux6 du pénis lors de la stimulation sexuelle va permettre d’arrêter l’effet permanent anti-érectile (pénis mou, au repos). Ce phénomène, qui est localisé au niveau des fibres musculaires lisses du pénis, s’effectue, plus précisément, à partir des cellules endothéliales des corps caverneux, des terminaisons parasympathiques des nerfs caverneux.

La stimulation par le NO de l’enzyme guanylate cyclase augmente la concentration intracellulaire de guanosine monophosphate cyclique (GMP c). Ce second messager actif provoque un relâchement des muscles lisses (par action d’échanges calciques) des corps caverneux, ce qui a pour effet de faciliter l’afflux sanguin (la structure spongieuse se remplit et le pénis augmente de volume). Le taux de GMP est régulé par une dégradation qui est gérée par l’enzyme phopho-diestérase - 5 (PDE-5).

Comme nous le verrons, les médicaments inhibiteurs de la PDE-5 (appelés IPDE-5) sont donc une petite révolution scientifique. Ils empêchent la dégradation trop rapide de GMPc, qui a la propriété de provoquer le relâchement des muscles lisses des corps caverneux et l’afflux sanguin pénien. Ce sont des traitements facilitateurs d’érection, car ils la rendent plus durable en augmentant la concentration intracellulaire de GMP-c.

Par ailleurs, la dysfonction endothéliale serait le principal mécanisme physiopathologique cellulaire responsable du lien entre DE et maladies cardiovasculaires en général. La cellule endothéliale qui synthétise et libère le NO étant altérée, le déficit en NO a pour conséquence une moindre relaxation du tissu érectile.

Le retour veineux est théoriquement bloqué jusqu’à l’éjaculation. La détumescence sera obtenue après libération massive d’adrénaline au moment de l’orgasme et de l’éjaculation qui permet, en tant que puissant vasoconstricteur, de diminuer la pression au niveau des corps caverneux et de permettre au pénis de retrouver sa taille initiale au repos. Il se produit une inversion du phénomène et la GMPc est dégradée par une enzyme appelée le PDE-5 (phosphodiesterase 5), les muscles lisses se contractent de nouveau et le pénis retourne à son état flaccide (mou).

Modèle psychophysiologique de
Masters & Johnson

MASTERS ET JOHNSON,
LES PIONNIERS EN SEXOLOGIE

Aux États-Unis, le Dr William Howell Masters (1915-2001) était gynécologue et, avec un confrère, le Dr W.M. Allen, ont publié en 1955 des premiers travaux en décrivant le syndrome de Masters et Allen (déchirure du ligament large). En gynécologie-obstétrique, les médecins posent ce diagnostic chez une femme qui présente après un accouchement des douleurs pelviennes persistantes et des dyspareunies profondes (douleurs à la pénétration lors des rapports sexuels). Au toucher vaginal, le col de l’utérus est anormalement mobile.

Le Dr Masters débute ensuite des recherches en sexologie et, pour le recrutement d’une collaboratrice, il répond en 1959 à l’annonce d’une jeune femme récemment divorcée qui recherchait un travail. Cette candidate au poste avait une formation en psychologie : il s’agit de Virginia Eshelman Johnson qui devint son épouse en 1971 jusqu’à leur divorce en 1993. Ainsi fut créé le tandem « Masters et Johnson », ce couple mythique américain de pionniers en sexologie clinique, à l’origine des sexothérapies. Une spécialité médicale propre à la sexualité est ainsi apparue dans les années 1970 : c’est la naissance de la sexologie humaine.

Virginia Johnson apporta une dimension humaniste dans le protocole de soins qu’avait établi le Dr William Masters et, en 1964, ils ouvrirent à Saint Louis, au 4910 Forest Park, dans le Missouri, la clinique reproductive Biology Research Foundation pour soigner des couples présentant des dysfonctions sexuelles.

Leurs principes thérapeutiques étaient d’ordre cognitivo-comportementaux en recommandant que les thérapeutes soient deux (un homme et une femme) pour traiter les couples qui consultent. Leurs travaux ont été très médiatisés dans les années 1970 après la sortie de leur livre Human Sexual Response. William Masters et Virginia Johnson ont d’ailleurs reçu plusieurs récompenses dont l’Award des Sex Education and Therapists en 1978 et le Biomedical Research Award of the World Association for Sexual Health (WAS) en 1979. À cette période de la révolution sexuelle, ils ont participé à de nombreux shows télévisés à large audience comme le Today Show sur la NBC.

Ils ont standardisé un protocole, le « sensate focus »7, qui est un point phare de leurs principes de sexothérapie. Il s’agit de trouver le plaisir du toucher sensuel dans le couple, d’abord de façon non sexuelle. Cette technique autorise la découverte réciproque des zones érogènes corporelles de chacun des deux partenaires. Masters & Johnson avaient en effet remarqué que l’éveil sensoriel (toucher, ouïe, odorat, goût) était souvent déficient chez les patients qui les consultaient pour des difficultés sexuelles. Le but de cet exercice est de favoriser la capacité de concentration sur les sensations du toucher dans un climat de détente et de réapprendre à découvrir son corps pour s’écarter des comportements axés autour de la performance.

En laboratoire clinique, Masters & Johnson ont observé l’acte sexuel avec des mesures faites à l’aide d’enregistrements électrocardiogrammes, électromyogrammes, pose d’électrodes intra-utérines, ainsi que la radiologie classique avec produit de contraste pour objectiver les mouvements utérins8 de couples volontaires. Au début, beaucoup de femmes prostituées avaient été recrutées pour être incluses dans ces nouvelles investigations cliniques, encore taboues à cette époque. Une équipe mixte interrogeait individuellement les participants aux études. Ainsi plus de 10 000 cycles sexuels d’un ensemble de 1 273 individus ont été enregistrés pour être ensuite analysés sur onze années au total. La publication de leurs travaux a apporté une contribution majeure à la connaissance de la psychophysiologie des réactions sexuelles de l’homme et de la femme. Le principe thérapeutique de la fondation de Masters & Johnson était axé sur l’entité du couple :

« Considérer la relation conjugale comme le sujet à traiter, par l’intermédiaire de ses deux composantes que sont l’homme et la femme. En d’autres termes, disons que les problèmes sexuels sont les problèmes de la cellule conjugale et, en aucun cas, ne sont des problèmes personnels de l’un ou de l’autre époux. »⁹

Leurs résultats ont pu démentir certains mythes sexuels comme la taille du pénis qui n’a rien à voir avec le plaisir féminin. Ils décrivent à ce sujet « l’illusion » de la taille du sexe masculin en érection puisque les dimensions de l’organe mâle augmentent proportionnellement plus pour les petits gabarits que pour les grands.

LE CYCLE DE LA RÉPONSE SEXUELLE

Masters et Johnson ont ainsi analysé la réponse sexuelle et ont décrit quatre phases constituant le « cycle sexuel » invariable, qui est toujours d’actualité en sexologie. Le cycle de la réponse sexuelle masculine comprend : la phase d’excitation (érection), la phase en plateau, la phase de l’orgasme avec l’éjaculation et la phase de résolution ou de régression (détumescence). Durant ce moment qui fait suite à l’éjaculation, aucune stimulation érotique ne parvient à déclencher une érection. Il s’agit de la période réfractaire où la phase d’excitation pour un second rapport sexuel est bloquée.

Pendant l’acte sexuel, le scrotum (les bourses) s’épaissit et se contracte tandis que les testicules augmentent jusqu’à 50 % de leur volume initial et s’élèvent et entrent en contact direct avec le périnée à cause du réflexe de contraction des muscles crémasters et des cordons spermatiques. La détumescence des testicules les fait redescendre immédiatement dans le scrotum pour retrouver leur place habituelle.

L’éjaculation et l’orgasme sont deux phénomènes distincts, ils sont dissociés même si, très souvent, ils peuvent être synchrones. Il peut y avoir orgasme avec ou sans éjaculation, éjaculation avec érection sans rigidité (ce qu’on appelle « bander mou » en terme argotique) ou érection sans éjaculation.

Physiologie du vieillissement et sexualité

LA PÉRIODE RÉFRACTAIRE

L’homme éjacule une seule fois et a besoin d’un temps de récupération avant de pouvoir jouir à nouveau. Il existe juste après l’éjaculation une période réfractaire aux stimulations sexuelles pendant laquelle aucune stimulation érotique ne parvient à déclencher une érection ; d’ailleurs même, a contrario, les zones érogènes perdent quasiment toute sensibilité après l’éjaculation. Les attouchements peuvent être vécus d’une manière désagréable (voire légèrement douloureuse) jusqu’au retour progressif d’une réceptivité normale. Cette « coupure » momentanée de la sensibilité érotique bloque un certain temps la phase d’excitation pour un second rapport sexuel. L’homme jeune peut obtenir une érection presque aussitôt après l’éjaculation, mais ce phénomène va peu à peu nécessiter plus de temps avec les années. Plus l’homme est âgé, plus la période réfractaire peut être longue, de quelques heures à une journée entière.

Cette phase d’inexcitabilité post éjaculatoire transitoire, durant laquelle le pénis retrouve sa forme molle et qui empêche la survenue d’une érection immédiate varie, dans la durée, selon les individus, de quelques minutes à plusieurs jours. L’âge, l’état physique, la fréquence de la pratique sexuelle, l’intensité des orgasmes et du désir, de la condition physique et de la fréquence de la pratique sexuelle et des éjaculations sont autant de facteurs influant sur la durée. L’adolescent et le jeune homme sont réputés pouvoir obtenir plusieurs éjaculations rapprochées. Ce qui devient exceptionnel pour l’homme d’âge mûr puisque la période réfractaire s’allonge au fur et à mesure avec les années. Elle peut aller de 5 à 30 minutes chez un jeune de 20 ans jusqu’à plusieurs jours chez un homme âgé. Une heure après 45 ans, une journée après 55 ans, plusieurs jours après 65 ans et une semaine après 70 ans. Il arrive un moment où il faut attendre pour qu’une nouvelle érection soit possible. Cet allongement du temps de latence entre deux érections est physiologiquement normal.

Par ailleurs, avec l’âge, la phase de détumescence où le pénis retourne progressivement à l’état de flaccidité se modifie. Le sénior perd brutalement son érection, aussitôt après avoir éjaculé. Quant aux sujets jeunes, ils ont une phase de détumescence plus lente et progressive où leur pénis reste encore volumineux un certain temps, une fois l’acte sexuel terminé.

Plus le désir est aiguisé, plus la période réfractaire sera courte. C’est une des raisons pour laquelle faire l’amour dans un couple sexuellement peu actif donne envie de faire l’amour, et souvent, après des périodes plus ou moins longues d’abstinence, apparaissent des retrouvailles sexuelles plus ou moins fébriles jusqu’à une nouvelle période d’accalmie (cycle d’activité sexuelle quand la régularité n’est pas au rendez-vous). L’acte sexuel « recharge » la libido et les fantasmes, ce qui paraît essentiel pour garder une fréquence sexuelle suffisante.

LA NOSTALGIE DE L’ÉRECTION DE NOS 20 ANS

L’homme vieillissant voit apparaître des changements physiologiques et donc normaux concernant son fonctionnement sexuel. Le pénis est un organe qui vieillit comme le reste du corps et le tissu érectile devient de plus en plus fibreux à partir de la cinquantaine et devient peu à peu moins pourvu en vaisseaux.

Après 50-60 ans, avec l’âge, à cause de la baisse de la spontanéité des érections, l’homme a besoin de plus de temps pour être excité sexuellement. L’érection ne se produit plus aussitôt qu’il caresse le corps de la partenaire et qu’il l’embrasse. Cette dernière doit stimuler son pénis directement plus ou moins longuement pour provoquer l’érection.

Le Dr Ronald Virag, chirurgien andrologue, illustre cette modification sexuelle de l’homme par cette image qu’il évoque volontiers à ses patients :

« Si j’ai moins de 20 ans et que je devine simplement une silhouette séduisante, une érection instantanée peut se produire […] au-delà de la soixantaine [la dame de mes pensées] devra non seulement être sur mes genoux, mais se montrer active pour provoquer ce qu’une simple œillade provoquait autrefois. »¹⁰

L’érection peut donc venir moins soudainement, la rigidité est moins ferme (érection moins forte) et la détumescence se produit rapidement après l’éjaculation (l’homme en vieillissant perd de plus en plus vite son érection). Le sexe sera à son maximum juste avant l’éjaculation puisque la pénétration stimule l’érection en volume par une montée de l’excitation en lien avec les sensations éprouvées au contact de la muqueuse vaginale (humidité et impression de chaleur).

Le vieillissement des sexes paraît donc inégal puisque la femme voit souvent son appétit sexuel s’ouvrir à la ménopause alors que son partenaire peut avoir tendance à perdre en qualité dans ses érections.

Chez l’homme, l’âge réduit la sensibilité de façon générale, en particulier par la disparition de plus ou moins nombreux neurones. La sensibilité tactile du pénis s’émousse et il apparaît une baisse de la sensibilité des zones érogènes. Les préliminaires doivent être plus longs et les stimulations directes des zones érogènes dites primaires (gland et pénis) ont besoin d’être plus nombreuses afin d’obtenir une érection qui sera souvent moins rigide qu’auparavant. De même, les érections spontanées sont moins fréquentes, mais, si celles-ci sont présentes au moins 2 à 3 fois par semaine, c’est un signe de bonne santé sexuelle.

Il faudra des caresses plus toniques pour obtenir une érection de bonne qualité. Et le sperme jaillit avec moins de fougue et se réduit parfois à un simple écoulement. L’angle pénien devient plus ouvert et la verge se redresse moins.

Toutes ces modifications au niveau sexuel sont variables, à âge égal, d’un individu à l’autre. Tout dépend de l’état de santé général, de facteurs génétiques qui rendent les sujets inégaux devant le vieillissement. À vingt ans, chez le jeune homme, l’érection est pratiquement immédiate à une stimulation ou à un fantasme et celle-ci arrive très rapidement à son maximum (rigidité). En présence de stimuli sexuels, l’intumescence et la rigidité du pénis surviennent très vite et sont difficilement dissociés, le volume maximal du sexe dur érigé est obtenu dans une quasi-immédiateté.

LA SAUVEGARDE DE L’IMAGINAIRE ÉROTIQUE

Le Pr Helen Singer Kaplan, médecin-psychiatre américaine qui a beaucoup travaillé sur le traitement des dysfonctions sexuelles au Cornell Medical Center du New York Hospital avait déjà remarqué qu’un homme vieillissant et en bonne santé avait la possibilité d’avoir du plaisir sexuel jusqu’à la fin de sa vie : « Libéré du pressant besoin de soulagement orgastique et des inhibitions qui caractérisent la jeunesse, un homme âgé, de même que sa partenaire, bénéficient souvent de jeux amoureux plus imaginatifs et satisfaisants. Pour un homme sûr de lui, l’âge ne constitue jamais une entrave au plaisir pourvu qu’il jouisse d’une bonne santé et des occasions nécessaires. »¹¹

L’activité sexuelle ne s’éteint pas avec l’âge et, selon une étude12 plus récente de 2010, la majorité (83 %) des hommes âgés témoignent de leur intérêt pour la sexualité. En moyenne13 2,8 à 3,7 rapports sexuels par mois chez les hommes de 70 à 80 ans.

Les urologues et les sexologues américains, en parlant de la sexualité des seniors disent : « Use it or loose it. » Autrement dit : utilisez votre pénis, sinon vous le perdrez (capacités érectiles). En effet, l’interruption de la vie sexuelle accélère, au niveau pénien comme au niveau cérébral, les phénomènes d’involution alors que la poursuite d’une activité sexuelle, surtout si elle est vécue de façon valorisante et épanouissante, diminuera l’instant du vieillissement sexuel. L’homme vieillissant est moins enclin aux préoccupations, aux pensées et aux fantasmes sexuels en absence de stimulations spécifiquement érotiques. Bien qu’il existe en ce domaine des différences très individuelles.

Dans le livre Questions d’hommes (Odile Jacob, 2003) du Dr Jean Belaïsch, gynécologue-andrologue, co-écrit avec le Dr Anne de Kervasdoué, gynécologue, la parfaite organisation de la fonction reproductrice de l’homme y est mise en avant. Une remarque assez pertinente est relatée sur le fonctionnement sexuel masculin à un âge avancé. Les performances de l’homme vieillissant peuvent, en effet, être vite réactivées et boostées quand son instinct de reproduction est sollicité par une partenaire en âge de procréer :

« L’arrivée d’une jeune femme amoureuse dans la vie d’un quinquagénaire – et surtout d’un homme plus âgé – peut avoir des effets surprenants (en contribuant au gonflement rapide de ses glandes génitales accessoires14, donc à la production de sperme) et abréger notablement ses périodes réfractaires. »¹⁵

Autrefois, la sexualité masculine était vouée à une extinction plus ou moins rapide avec l’avancée dans l’âge. L’homme peut désormais vivre avec l’idée qu’il n’y a pas de limite dans le temps à son activité sexuelle puisque grâce à l’usage possible d’un médicament, la plupart d’entre eux peuvent être aidés à conserver une sexualité relationnelle satisfaisante tout au long de leur vie.

1.  Lever J. Frederick D.A., Pelpau L. A. : Does size matter ? Men’s and women views on penis size across the lifepan, Psychology of Men & masculinity, 2006, Vol 7, N° 3, 129-143.

2.  Op.cit : page 86.

3.  Version traduite par Antonin Terme et la mauresque Nefissat en 1860, Paris, Jean Fort éditeur, 1935, page 106.

4.  Éloge de l’intimité, Éditions Payot & Rivages, Paris, 1996, page 199.

5.  Virag G., Lobel B., Floresco J. : La chirurgie morphologique du pénis : réalités et controverses, Paris, Académie Nationale de Chirurgie, séance du mercredi 19 octobre 2011.

6.  Au niveau de la jonction entre la terminaison nerveuse et la cellule musculaire lisse du corps caverneux.

7.  Voir chapitre 9 « Les Sexothérapies ».

8.  Il a été démontré plus tard grâce aux IRM que la taille de l’utérus ne semble pas varier en fonction de l’excitation sexuelle comme l’avait pourtant initialement popularisé Masters et Johnson.

9.  Masters W. H., Johnson V. C. : Les mésententes sexuelles et leur traitement (Human sexual inadequacy), traduit de l’américain par F. Chazelas et S. Zolotoukhine, sous la direction de M. Meignant, Paris, Éditions Robert Laffont, 1971, page 15.

10.  Le Sexe de l’homme, op.cit., page 287.

11.  La nouvelle thérapie sexuelle, Traduction Frégnac C., Paris, Buchet/Chastel, 1974, page 93.

12.  Lindau S.T., Gavrilosa N. : Sex, health, and years of sexually active life gained due to good health : evidence from two US population based cross sectional surveys of ageing. BMJ, 2010 ; 340 : c 810.

13.  Rosen R.C., Altwein J., Boyle P., Kirby R.S., Lukacs B., Meuleman E., et al. : Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction : the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol , 2003 ; 44 (6) : 637-49.

14.  Il s’agit de la prostate, des vésicules séminales et des glandes de Cowper. Les sécrétions de ces glandes s’ajoutent au liquide séminal lors de l’éjaculation. Les glandes de Cowper sécrètent quant à elles le liquide pré-éjaculatoire qui a un rôle lubrifiant avant l’éjaculation. Les vésicules séminales sont androgéno dépendantes et sécrètent un liquide riche en fructose qui permet de nourrir les spermatozoïdes.

15.  Questions d’hommes, éditions Odile Jacob, Paris, 1976, page 78.

Le priapisme : une érection involontaire prolongée qui doit alerter

Attention au priapisme – Urgence médicale

Il faut consulter en urgence dans les 2 heures si une érection est survenue en dehors de tout désir ou stimulation sexuelle et qui devient rapidement douloureuse, se prolongeant anormalement dans le temps. De même, une verge dont le volume est plus important qu’au cours des érections normales avec un gland flasque après un rapport sexuel et qui ne cède pas à l’éjaculation fait craindre ce type de pathologie et il faut diriger le patient aux urgences si l’érection persiste.

Le priapisme1 est un mauvais fonctionnement du pénis. C’est la persistance involontaire, pendant plusieurs heures, d’une érection intense, violente, douloureuse et anormalement prolongée, sans désir, après l’orgasme et à l’arrêt de toute stimulation sexuelle. Le patient ne peut plus uriner. Contrairement à la manifestation d’une érection physiologique (normale), dans ce dysfonctionnement, seuls les corps caverneux seront en érection, le corps spongieux et le gland restent mous.

Les priapismes veineux (à bas débit) sont les plus fréquents, ils doivent être pris en charge dans les 4 heures parce qu’ils sont dits ischémiques. En effet, par manque d’oxygène, ils occasionnent une souffrance des tissus érectiles et le risque de thrombose veineuse (formation d’un caillot sanguin) responsable d’une nécrose des tissus en fait une urgence qui doit être résolue dans les premières heures. Il s’agit d’une impossibilité qu’ont les corps caverneux à se vider du sang qui s’y est accumulé durant l’érection. La douleur n’apparaît qu’au bout de quelques heures quand le sang ne circule plus dans le pénis et que les cellules ne sont plus oxygénées.

Quelques petits moyens simples peuvent aider à la régression, voire la résolution du priapisme (obtention de la détumescence). Ainsi, le refroidissement du pénis (réfrigération cutanée pénienne) peut provoquer une vasoconstriction. Il est possible d’utiliser le pommeau de douche avec de l’eau bien froide dirigée sur les organes génitaux, d’appliquer localement des glaçons mis dans un sac plastique recouvert d’un linge ou d’employer une bombe de froid à vaporiser à 20  centimètres du pénis, type Cryoflurane ®, pendant 3 à 5 secondes. Un effort physique intense peut quant à lui détourner du sang du pénis. Se mettre plusieurs fois debout puis accroupi fera travailler les muscles des jambes, de même en montant et descendant des escaliers, ou en faisant du vélo d’appartement.

Si malgré ces « petits moyens », le priapisme continue, il s’agit d’une urgence urologique, car cela peut évoluer dans les cas les plus graves vers une dysfonction érectile définitive (lésions irréversibles des corps caverneux). Un passage aux urgences à l’hôpital paraît nécessaire où l’avis de l’urologue de garde sera demandé.

1.  Ce terme médical vient de Priape, dieu grec au gigantesque pénis constamment en érection.

3.LA DYSFONCTION ÉRECTILE (DE), UNE NOUVELLE ENTITÉ CLINIQUE

Jusque dans les années 1980, le terme « impuissance » (ou « impotence » en anglais), était employé en médecine ou par la population générale pour désigner un trouble sexuel masculin qui empêchait l’homme d’avoir des érections.

Masters et Johnson avaient distingué deux types d’impuissance : primaire et secondaire. Il s’agissait d’une impuissance dite primaire quand l’homme n’avait jamais eu d’érections dans sa vie permettant un rapport sexuel avec pénétration. Pour eux, l’impuissance primaire désigne :

Le caractère primaire du trouble sexuel est évoqué quand ce symptôme apparaît dès le tout début de l’activité sexuelle active. À part une éventuelle malformation physique, l’origine de ce trouble érectile primaire est pratiquement toujours psychique (ou émotionnel). Il s’agit d’hommes jeunes qui ont des érections matinales rigides et aussi des érections tout à fait normales durant la masturbation. Ils sont en général inhibés ou timides et l’érection peut ne pas se produire pendant les préliminaires, ou celle-ci peut disparaître juste au moment où ils veulent effectuer la pénétration. Ces hommes éprouvent néanmoins du désir et une certaine excitation qui leur permettent d’imaginer que le rapport sexuel va être possible, mais au moment où ils voudront concrétiser l’acte, leur pénis n’est plus en érection et « débande » net, subitement malgré eux.

« Une absence totale d’érection ou une érection trop brève pour permettre d’accomplir l’acte sexuel. L’érection disparaît ici toujours sans qu’il y ait eu d’éjaculation [...] Jamais de sa vie, l’impuissant primaire n’a donc pu parvenir au coït, ni avec un homme, ni avec une femme. »¹

L’impuissance est dite secondaire (ou acquise) quand elle apparaît après une période d’érections et de fonctionnement sexuel relativement normal. Elle est définie par Masters & Johnson comme telle :

« Le fait qu’un homme qui a pu au moins une fois, pratiquer des rapports sexuels satisfaisants [...] jusqu’au jour où il connaît son premier échec. Nous considérons comme impuissant secondaire, un homme qui échoue dans 25 % des tentatives de coït. »²

Le trouble érectile peut être indépendant de situations spécifiques impliquant certains types de stimulations, ou de partenaires, et sera dit « généralisé ». Celui-ci peut aussi être situationnel en fonction du choix du ou de la partenaire (dysfonction érectile dite « sélective ») ou peut aussi ne survenir qu’avec certains types de stimulations. Ainsi, un homme peut avoir une sexualité normale avec son épouse et avoir des pannes sexuelles lors d’aventures extra-conjugales ; voire des érections à la masturbation devant une vidéo pornographique et une DE lors d’un rapport sexuel.

Le terme « impuissance » peut englober l’ensemble du cycle de la réponse sexuelle de l’homme et renvoie exclusivement à une DE sévère, rendant dans toute circonstance l’impossibilité de tout rapport sexuel avec pénétration. Il renvoie quelque part à l’incurabilité du symptôme, mais il s’agit surtout d’un mot à connotation négative, voire humiliante pour le patient. Qualifier un homme d’être « impuissant », c’est comme l’injurier, le traiter de « ne plus être un homme à part entière », ce qui renvoie à la castration, à celui d’être un « eunuque » ou un « individu sans virilité ». C’est un peu comme l’équivalant de « femme frigide », une insulte qui peut être renvoyée aux femmes par certains hommes machos. Face à cette connotation péjorative, la terminologie « impuissance » a finalement été totalement abandonnée par la communauté scientifique dans les années 1990.

Le terme « dysfonction érectile (DE) », ou « erectile dysfunction (ED) » en anglais est plus précis puisqu’il prend en compte uniquement le mécanisme de l’érection, seule cible du traitement par les médicaments de la famille des facilitateurs d’érection (IPDE-5).

Dans le jargon médical, la dénomination « dysfonction érectile » (DE) est le terme de nomenclature médicale qui est désormais adopté par l’agence du médicament dans la recherche pharmaceutique et toutes les publications scientifiques internationales.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

La DE devra être différenciée des autres troubles sexuels. Celle-ci peut d’ailleurs être isolée, mais il n’est pas rare d’observer une association entre la DE et ces autres pathologies sexuelles. Un individu peut en effet avoir plusieurs dysfonctions sexuelles en même temps. La DE est aussi fréquente chez les hommes présentant des symptômes du bas appareil urinaire liés à l’hypertrophie de la prostate.

Ainsi seront recherchés des troubles du désir (baisse de libido), des troubles de l’éjaculation, des troubles de l’orgasme et des douleurs lors des rapports sexuels. Des anomalies morphologiques, telles qu’une courbure de la verge gênant la pénétration (maladie de Lapeyronie), une anomalie du prépuce ou du frein, ainsi qu’un complexe de micro-pénis doivent aussi être explorés par le médecin lorsque le patient vient le consulter.

La stérilité (infertilité), quant à elle, est une difficulté ou l’impossibilité à concevoir un enfant. Et n’a, habituellement, rien à voir avec la DE, sauf évidemment si l’infertilité est en lien avec l’absence totale de rapports sexuels.

Comme nous l’avons vu, avec l’âge, l’érection peut se manifester moins rapidement et la rigidité est moins intense nécessitant plus d’excitation et de stimulations directes. Ces changements du corps sont habituels et normaux après 55-60 ans et ne doivent pas être confondus avec une réelle DE. Les patients ont d’ailleurs souvent besoin d’être rassurés sur ces modifications physiologiques concernant leur fonctionnement sexuel et quelques conseils psycho-sexuels peuvent être utiles pour certains couples.

1.  Masters & Johnson, op.cit., page 131.

2.  Masters & Johnson, op.cit., page 147.

4.LES CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES

Une atteinte à la masculinité :
« Je ne suis plus un homme à part entière »

« En amour, il y en a toujours un qui souffre et l’autre qui s’ennuie. »

Honoré de Balzac

« Elles [les femmes] se font sur nous, l’œil traînant sur nos braguettes, les mêmes réflexions que nous nous faisons sur elles : étalon ou chiffe molle ? Bâton de guimauve ou manche de pioche ? »¹

La masculinité contemporaine a permis à l’homme de s’humaniser. Il s’autorise désormais à exprimer sans complexe ses fragilités, ses faiblesses, sa sensibilité et ses envies, longtemps considérées comme purement féminines par leurs aînés. La communication sur son propre vécu intime devient possible, il manifeste et verbalise ses émotions ainsi que son ressenti intérieur. L’homme a accepté un épanouissement avec une part de féminité qu’il a si longtemps redoutée. Ce que l’écrivain français Bernard Werber nous explique ainsi : « Pour bâtir un couple, il faut être quatre : un homme plus sa part de féminité, une femme plus sa part de virilité. »2

L’homme a donc évolué en créant de nouveaux comportements sexuels où la virilité dominante n’est plus aussi prégnante. Malgré tout, notre conditionnement socio-culturel associe encore aujourd’hui performance sexuelle et virilité. De nos jours, par confusion entre masculinité et virilité, pour beaucoup d’hommes, l’érection est toujours associée à la puissance et sa perte est vécue comme une véritable remise en question de leur identité masculine. Un trouble érectile a, très souvent, d’importantes répercussions psychologiques chez l’individu de sexe masculin qui est ici victime du mythe de la virilité.

Le trouble sexuel masculin touche à l’image masculine et renvoie à l’identité virile, à celle du sexe masculin. Plusieurs sentiments peuvent s’entremêler dans la représentation que les patients ont d’eux-mêmes en cas de défaillance sexuelle : sentiment de mal vieillir, honte, culpabilité, atteinte de leur virilité. Il s’agit d’une blessure narcissique avec une perte de l’estime de soi qui réveille des angoisses préexistantes comme la peur de l’abandon (tout en s’imaginant être un mauvais « coup » pour sa partenaire déçue qui pourrait le comparer, voire même le tromper avec un rival sexuellement plus performant). Certains hommes peuvent ainsi imaginer que la DE est une punition liée par exemple à leurs pensées adultères, à des pratiques masturbatoires fréquentes, voire un mode de vie trop égoïste dans leur couple, tel un investissement sportif ou professionnel excessif.

Les premières difficultés d’érection sont souvent mises sur le compte de la fatigue, d’un surmenage, d’un excès de boisson, du stress voire de conflits conjugaux. Cependant, lorsque les problèmes se répètent, les premiers doutes s’installent et une importante perte de l’estime de soi apparaît avec souvent un sentiment de honte qui peut aller jusqu’à ce vécu identitaire péjoratif avec la sensation de ne plus « se sentir un homme à part entière ». Très souvent, l’homme ne peut lutter contre le gigantisme de la virilité dont il est victime et l’anxiété induite par un échec dans sa relation sexuelle envahit chez lui tout son espace et tout son temps. Il s’agit d’une réelle souffrance psychique qui peut souvent induire un syndrome dépressif – l’homme ne se reconnaît plus dans son identité virile.

Alors que l’érection symbolise dans l’inconscient collectif la puissance et la réussite, son absence devient synonyme d’échec, de perte de confiance en soi, d’inhibition (blocages) dans la vie quotidienne. La crainte de ne pas être à la hauteur en ne donnant pas de plaisir à la partenaire est en lien à leur propre image masculine altérée par le manque de preuve de sa puissance virile lors de leurs rapports sexuels.

L’homme, en rapport à une norme idéale qu’il s’impose, se vit comme s’il était en quelque sorte infirme « castré », puisque son pénis dysfonctionne ce qui est insupportable pour lui. Il a le vécu d’être un « handicapé sexuel ».

1.  Jacques Cellard, La Chambre aux miroirs, Vauvenargues, Collection « Le Cercle Poche », 1998.

2.  L’Empire des anges, Éditions Albin Michel, Paris, 2000.

Le cercle vicieux de l’angoisse de performance

Un manque de spontanéité s’observe souvent suite à une DE, en lien avec une auto-surveillance, une attitude du patient à devenir spectateur de lui-même en observant les réactions de son pénis tel Narcisse qui regarde son image dans l’eau d’un lac. C’est plus fort que lui et l’homme n’arrive plus à s’abandonner ou à lâcher prise pour s’ouvrir aux sensations érotiques. Sa sexualité n’est plus gouvernée par la recherche du plaisir. Par ce renforcement de la vigilance, il refuse en quelque sorte les émotions et la sensualité et vit l’acte sexuel comme une démonstration de ses capacités en se focalisant sur son pénis. Le comportement devient pseudo-compulsif où l’homme essaie d’arriver « coûte que coûte » à montrer qu’il est capable d’avoir son sexe en érection. Il est parasité par des pensées toujours centrées sur le contrôle de sa mécanique pénienne.

L’angoisse de performance correspond à cette crainte anticipée de ne pas pouvoir obtenir une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant tout en éprouvant un sentiment de dévalorisation dans sa virilité. L’angoisse anticipe l’échec et l’érection est facilement inhibée par des émotions négatives. L’homme ne peut s’empêcher de penser à son érection défaillante durant toute la durée de l’acte sexuel et dans ces conditions, le fiasco est couru d’avance. La panne devient alors une idée fixe, obsessionnelle (ruminations de son incompétence) pour l’homme qui se trouve comme emprisonné, oscillant entre un échec et la peur de ne pas y arriver. Il y pense sans arrêt, cela s’impose à lui et peut envahir chez lui tout son temps et son espace. Une fois commencé, ce mécanisme psychique, enfermera l’homme dans un cercle vicieux auto-entretenu avec ce schéma de compétition contre lui-même qui joue un rôle pernicieux en chronicisant le trouble sexuel. Cette distorsion du temps subjectif détériore de plus en plus la capacité érectile alors que l’événement déclenchant peut d’ailleurs très bien avoir cessé d’agir. Un cercle vicieux de l’anticipation négative des rapports sexuels est apparu.

Ceci se traduit par ce qu’il craint, une succession d’échecs pouvant aboutir, avec une baisse de désir, à l’évitement de tout rapport sexuel pour ne pas se retrouver en situation de fragilité. D’une manière défensive, l’inhibition de son désir protège l’homme d’un nouvel échec. Ainsi, il n’aura plus de démonstration d’affection ou de contact physique qui risquerait d’aboutir à une relation sexuelle. Cette dysfonction sexuelle entraîne souvent chez les hommes célibataires une peur avec un évitement de futures rencontres.

Par sentiment de honte et de culpabilité, l’homme n’explique pas verbalement à sa partenaire les modifications de son comportement avec cette éviction des rapports sexuels. Cette absence de communication conduit à des malentendus qui sont source de conflits et d’insatisfaction dans le couple. Ceci s’accompagne souvent d’un repli sur soi avec une perte de la qualité de vie au sein du couple, avec la disparition de la tendresse, de l’intimité et de toute complicité.

L’homme devient plus vulnérable dans la relation à l’autre. Il est comme un « écorché vif », à fleur de peau, acariâtre et il a du mal à laisser glisser les choses. Cette trop grande susceptibilité se manifeste par une agressivité à la moindre réflexion subie. Toute remarque anodine faite par la partenaire, souvent sans mauvaise intention, aggrave encore la situation pour l’homme qui se sent humilié, rabaissé, voire « émasculé ». Tout ceci prend une ampleur démesurée et induit une tension conjugale avec des conflits importants dans la relation. Ces hommes sont persuadés de traverser une mauvaise passe, comme si la DE allait spontanément disparaître avec le temps, alors qu’ils entrent dans une vraie problématique de couple parfois irréversible.

LE RÔLE DE LA PARTENAIRE
DANS LA RÉUSSITE DU TRAITEMENT ET
LA RESTAURATION DE L’ESTIME DE SOI

La majorité des hommes ont une attitude inadaptée en cas de DE en se focalisant sur leur pénis, ce qui occulte leur vie affective et peut mettre en péril l’équilibre du couple. Souvent humiliés parce qu’ils ne peuvent pas donner de plaisir sexuel à leur partenaire, ils imaginent être méprisés par elle et rejettent ainsi leur propre agressivité envers leur compagne. Les femmes expliquent d’ailleurs, assez souvent, souffrir elles-mêmes de cette situation en n’étant plus désirables pour leur conjoint. L’impact psychologique deviendra donc bilatéral et la DE va altérer la qualité de vie de l’homme, mais aussi celle de la femme qui se sent également frustrée, voire même parfois fautive et responsable de la dysfonction sexuelle.

Nombreuses sont les femmes qui mettront en doute les sentiments de leur partenaire à leur égard. Elles imagineront l’existence éventuelle d’une maîtresse ou même avoir totalement perdu leur amour. Entre 40 et 60 ans, lors de cette période fragile avec une mauvaise image de son corps, en lien aux changements physiques, la DE peut générer chez la partenaire des troubles de l’identité féminine avec une remise en question de son pouvoir de séduction.

Dans son couple, l’homme n’arrive pas à expliquer simplement ce qu’il ressent au plus profond de lui et adopte une posture où il a tendance à minimiser, voire à nier totalement le problème. Il refuse souvent toute aide ou dialogue. Le manque de communication et les non-dits au sein du couple sont en lien avec une inhibition de l’homme qui est en quelque sorte « bloqué », par fierté ou par honte, dans la communication avec sa partenaire.

Les connaissances médicales1 concernant l’évolution et le traitement de la DE, mettent l’accent sur le rôle du partenaire dans le déclenchement ou le maintien de la DE. La femme ne peut être exclue de la prise en charge de ce dysfonctionnement sexuel masculin. Le rôle du couple et de la partenaire est en effet central dans ce trouble relationnel intime et il est important que les médecins puissent davantage prendre en compte le facteur conjugal quand ils sont sollicités en tant que soignants par les patients souffrant de DE. Par ailleurs, la femme peut aussi avoir des problèmes de santé et des difficultés sexuelles qui lui sont propres et la DE peut occasionner un changement dans la sexualité féminine.

Les malentendus s’effaceront dans le couple avec le rétablissement de la communication si une démarche thérapeutique est envisagée. Plus le trouble de l’érection est pris en charge tôt, plus la relation de couple en aura des bénéfices et le ciment conjugal sera préservé.

1.  En France, l’Association Inter Disciplinaire Post Universitaire de Sexologie (AIUS) avec le concours de l’Association Française d’Urologie (AFU) a publié des recommandations médicales pour les médecins généralistes dès 2005 avec une deuxième actualisation en 2018 : Sexologies janvier-Mars 2018/Vol. 27 no1, p.1-78. © Elsevier Masson SAS.

5.LES CAUSES POSSIBLES DES TROUBLES DE L’ÉRECTION

La DE est généralement liée à des affections physiques, à des problèmes psychologiques ou encore, à la prise de certains médicaments. Les facteurs peuvent aussi être associés et on évoque le plus souvent un aspect multifactoriel qui peut être incriminé dans l’origine d’une DE. L’origine psychogène reste un diagnostic d’élimination. Néanmoins, même si le trouble de l’érection est d’origine organique, il a pratiquement toujours un retentissement psychique et l’intrication des facteurs organiques et psychologiques est constatée chez un même patient. Les mécanismes physiologiques responsables d’une DE sont variés. Ils font intervenir des altérations de la commande nerveuse (centrale ou périphérique), de la libido, de la vascularisation artérielle pénienne, de la structure des corps caverneux, du tonus musculaire lisse, voire une participation hormonale ou aussi l’équilibre psychologique du patient. Bien évidemment à partir d’un certain âge, le vieillissement physiologique du corps caverneux du pénis peut être incriminé lors d’une DE, et chez le patient plus jeune il s’agira plutôt d’une angoisse de l’échec ou d’une « immaturité » sexuelle par manque d’expérience.

Les causes organiques ou physiques

Globalement, un mauvais état général, le tabagisme, le surpoids, l’augmentation des lipides sanguins (cholestérol, triglycérides), l’excès d’alcool, le manque d’exercice physique (sédentarité), l’usage fréquent de drogues récréatives – le cannabis, la marijuana, le haschich – sont des facteurs de risque de DE scientifiquement établis.

LES PROBLÈMES CARDIOVASCULAIRES
ET LEURS FACTEURS DE RISQUE

Les causes vasculaires (cardiopathies, les maladies des coronaires, les artérites, l’HTA et l’athérosclérose) représentent 40 % des DE. L’homme hypertendu a un risque deux fois plus élevé d’avoir une DE que si sa tension artérielle est normale. Il existe une grande sensibilité de la vascularisation pénienne à toute modification hémodynamique, même mineure. Tout changement de la paroi des artères qui altère le passage du sang dans les vaisseaux peut provoquer une DE.

Ainsi, les maladies cardiovasculaires peuvent influencer sur le flux sanguin entrant dans le pénis et, par conséquent, sur la capacité érectile (baisse du remplissage des espaces sinusoïdes du tissu érectile qui se traduit par un défaut de rigidité en réponse à une stimulation sexuelle). L’hypertension artérielle (HTA), les dyslipidémies (anomalie de lipides type cholestérol ou triglycérides), le diabète et le tabac sont quatre phénomènes relatifs aux sociétés dites industrialisées et sont à l’origine d’un stress oxydatif provoquant des lésions cellulaires endothéliales. Celles-ci engendrent à leur tour : vasoconstriction (diminution du diamètre des vaisseaux sanguins), athérosclérose (perte de l’élasticité des artères provoquée par l’accumulation de corps gras), thrombose (formation de caillot) et donc DE. Le rétrécissement du diamètre des vaisseaux, plaque d’athérome (dépôt de lipides sur les parois artérielles), inflammation de la paroi artérielle.

De nombreux patients peuvent présenter une DE comme premier symptôme ou marqueur d’une maladie cardiovasculaire sous-jacente silencieuse et celui-ci doit être considéré comme le signal d’alarme de l’existence potentielle d’une cardiopathie ischémique (infarctus), non encore diagnostiquée. La DE est le meilleur signe prédicteur de l’existence d’une maladie coronarienne silencieuse chez les patients diabétiques indépendant de l’équilibre glycémique (taux de sucre dans le sang). Le risque de mourir d’un événement cardiovasculaire est deux fois plus élevé chez un diabétique ou un hypertendu souffrant de DE.

La DE est donc un marqueur cardiovasculaire et un signe d’alerte (ou un syndrome sentinelle) d’une dégradation de la santé vasculaire du patient. Il s’agit d’un signe révélateur avant-coureur qui indique que les vaisseaux sanguins sont fragilisés. Selon les études, ils précéderont d’environ 3 ans les premiers signes d’une maladie vasculaire. Le coït, en comparaison avec une activité physique et une réponse émotionnelle intense représente un faible risque d’infarctus du myocarde. Les patients coronariens ayant une épreuve d’effort négative ne risquent pas de crise angineuse pendant l’acte sexuel.

Durant un rapport sexuel, les paramètres cardiaques se modifient. La fréquence cardiaque maximum est de 130 battements par minute et la pression artérielle systolique maximum atteint 170 mn de mercure. Globalement, l’effort physique d’intensité modéré est comparable à l’énergie à dépenser pour monter deux étages à un bon rythme (un seul étage pour une partenaire habituelle), ou la réalisation facile de 20 minutes de marche par jour, chez un patient coronarien stable.

Avant de prendre un IPDE-5, l’aptitude physique du patient pour le rapport sexuel doit être évaluée. Et en dehors d’interactions avec d’autres spécialités, la prise en charge médicamenteuse de DE est possible pour tout patient autorisé à pratiquer l’exercice physique que représente le rapport sexuel.

Et, bien évidemment, un avis cardiologique paraît indispensable en cas d’état cardiovasculaire instable ou si le patient ne peut pas effectuer l’effort physique correspondant. La prescription d’un quelconque traitement de la DE est ici de toute façon contre indiquée. Le cardiologue jugera alors de la nécessité d’un test d’effort pour le patient afin d’affiner la décision thérapeutique concernant la possibilité ou non d’envisager une prescription d’IPDE-5.

DU CÔTÉ HORMONAL

L’hypogonadisme ou déficit en testostérone affecte en premier lieu la survenue des érections nocturnes. L’hypothyroïdie (baisse de l’hormone thyroïdienne), l’hyperprolactinémie (sécrétion excessive de prolactine qui est parfois induite par un traitement médicamenteux, comme, par exemple les neuroleptiques) et la maladie d’Addison1 qui atteint les glandes corticosurrénales sont des maladies hormonales qui peuvent avoir un impact sur l’érection.

LES MALADIES MÉTABOLIQUES

LE DIABÈTE

Le diabète fait partie des principales causes des troubles de l’érection. Pas moins d’un diabétique sur trois serait touché entre 20 et 60 ans par ce problème, avec une prévalence bien supérieure à celle de la population générale.

La recherche d’un diabète doit donc être systématique en cas de DE. Cette maladie chronique peut endommager les nerfs et les vaisseaux sanguins qui irriguent le pénis. En cas d’hyperglycémie (augmentation du taux de sucre dans le sang), celle-ci permettra d’orienter le patient pour une prise en charge spécifique du diabète s’il est diagnostiqué.

Les complications vasculaires, neurologiques ou hormonales de cette maladie peuvent, vers la quarantaine, avoir des répercussions sur la sexualité. Ce sont des diabètes graves, insulino-dépendant qui provoquent ce type de lésions lors de l’excitation sexuelle. Les corps caverneux des patients diabétiques ont tendance à libérer moins d’oxyde nitrique (NO) à l’origine du relâchement tissulaire, étape indispensable pour que l’engorgement des espaces sinusoïdes des corps caverneux puisse se faire. Par ailleurs, assez souvent, le tissu des corps caverneux est de moins bonne qualité en cas de glycémie mal contrôlée.

Appelé également diabète gras, ou de la maturité, le diabète de type 2 est non insulino-dépendant. C’est une maladie métabolique caractérisée par un excès chronique de sucre (glucose) dans le sang (hyperglycémie) – l’organisme ne devient plus capable de réguler la glycémie chez des patients souvent en surpoids et particulièrement avec une accumulation de corps gras dans les organes de l’abdomen qui entraînent une résistance à l’insuline provoquant ensuite l’épuisement du pancréas. Ce diabète de type 2 est par ailleurs une cause fréquente d’hypogonadisme (déficit en testostérone) qui induit une baisse de la libido et une DE. Les récepteurs des terminaisons nerveuses ne sont ici pas altérés et une aide médicamenteuse (avec des produits de type IPDE-5) sera efficace sur le maintien de l’érection.

Le développement de la DE chez les patients diabétiques est souvent la conséquence de plusieurs mécanismes interagissant entre eux, tels que les atteintes vasculaires, les dysfonctions endothéliales, les neuropathies, les déséquilibres hormonaux. La DE est donc souvent multifactorielle chez ce type de patients. Une étude2 montre qu’à tort 43 % d’entre eux arrêtent d’eux-mêmes leur traitement antidiabétique à la survenue du trouble érectile, car ils sont persuadés que le traitement antidiabétique serait à l’origine de la DE. Il n’y a pourtant aucun lien entre les antidiabétiques et la DE. Tout médecin doit interroger un patient diabétique afin de dépister au plus tôt la survenue d’une DE pour l’aider et le conseiller face au problème sexuel qui est une conséquence de sa maladie diabétique. L’information du patient est essentielle pour qu’il n’arrête surtout pas son traitement antidiabétique.

Les diabétologues abordent de plus en plus souvent la santé sexuelle lors de leur consultation, le dépistage d’une DE chez ce type de patients doit aussi se faire en médecine générale. Un traitement et un régime pour équilibrer le diabète sont fondamentaux pour limiter les troubles érectiles.

LES CAUSES NEUROLOGIQUES

Certaines affections neurologiques peuvent entraîner des troubles érectiles. On distingue :

Les atteintes centrales comme la sclérose en plaques (SEP)

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC), certains traumatismes crâniens graves

Atteinte des nerfs érecteurs suite à une intervention chirurgicale ou radiothérapie (prostate si nerfs péniens endommagés, testicule, vessie, rectum, par exemple) ou un traumatisme du petit bassin (pelvipérinéal)

Atteinte des nerfs liés à l’alcool (neuropathie éthylique)

Maladie de Parkinson

Paraplégie

Épilepsie

Démence, maladie d’Alzheimer

Accident médullaire (lésions traumatiques de la moelle épinière)

Apnée du sommeil

Notons que ces patients, souvent en surpoids, ronflent la nuit en dormant. Leur sommeil n’est pas récupérateur avec la présence de pauses respiratoires (apnée) qui occasionnent des épisodes d’hypoxie (manque d’oxygène) intermittentes et une diminution du sommeil paradoxal (période où le pénis est en érection).

LA CHIRURGIE PELVIENNE
À VISÉE CARCINOLOGIQUE

Une prostatectomie totale, la chirurgie de la vessie, une amputation abdominopérinéale du rectum, aussi les cures chirurgicales d’anévrismes aortiques bas situés, ont souvent un effet négatif sur l’érection.

La DE apparaît aussi après une radiothérapie pelvienne (cancer de la prostate), suite à des lésions nerveuses différées.

LA COURBURE DU PÉNIS EN ÉRECTION
ACQUISE : MALADIE DE LAPEYRONIE

Lors d’un rapport sexuel (faux mouvement coïtal) ou d’une masturbation trop brutale, il arrive que l’albuginée (membrane qui entoure les corps caverneux) soit déchirée. En absence de tout traitement chirurgical, la guérison spontanée peut se faire au détriment d’une angulation du pénis irréversible par séquelles d’une cicatrisation scléreuse.

La maladie de Lapeyronie (ou induratio penis plastica) correspond à l’apparition de plaques fibreuses qui se forment sur le corps du pénis (infiltration scléreuse du tissu conjonctif). Il s’agit d’une affection bénigne, localisée uniquement au pénis, qui est observée chez 3 à 9 % de la population masculine. Celle-ci est en général d’apparition progressive, mais elle peut aussi se déclarer brutalement, du jour au lendemain.

Ces plaques fibreuses de collagène étant rigides, il en résulte une perte de l’élasticité de la verge et l’expansion de l’albuginée (enveloppe qui entoure les corps caverneux du pénis) sera limitée. Le déploiement habituel du sexe lors de l’érection ne sera donc plus possible et celui-ci sera dévié ou courbé au niveau de la plaque fibreuse. Les patients nomment cette affection, la « maladie du pénis tordu ». La verge en érection se recourbe habituellement vers le ventre. Cela peut entraîner une gêne voire une impossibilité de pénétration qui peut induire une DE dans 20 % des cas. Ainsi, toute dysfonction érectile doit amener à rechercher une éventuelle maladie de Lapeyronie.

Souvent, aucune cause réelle n’a pu être mise en évidence. Des microtraumatismes lors de rapports sexuels répétés ou d’activité masturbatoires pourraient en être à l’origine, mais l’étiologie est à ce jour mal connue. Le nom « maladie de Lapeyronie » vient du chirurgien du roi Louis XV, François Gigot de Lapeyronie (1678-1747), qui a décrit la première fois cette pathologie. En 1743, il était président de l’Académie royale de médecine.

Deux phases vont se succéder au cours de la maladie. Au début, il s’agit d’une phase inflammatoire qui peut provoquer des douleurs du pénis à l’érection. Par leur intensité, celles-ci peuvent être invalidantes lors des rapports sexuels, mais l’érection matinale peut aussi être douloureuse. La douleur, si elle existe, disparaît spontanément en 6 à 12 mois. Par contre, au fil du temps, la verge se courbera au fur et à mesure que la fibrose s’installera. Ces phénomènes de déformation apparaissent généralement sur 12 à 18 mois ; c’est la phase de stabilisation dite cicatricielle où l’angulation et la déformation habituellement persistent aux dépens de rares cas de résolution spontanée (seulement 13 % des patients).

Souvent les patients éprouvent un complexe vis-à-vis de leur pénis tordu. Mais, le Dr Catherine Solano, médecin sexologue, explique que cette déformation n’est heureusement pas toujours vécue comme un handicap : « Un sexe courbé exerce des pressions sur une zone précise du vagin, et si c’est bien accepté, cela peut se révéler source de plaisir pour le couple et pour la partenaire. »3

La maladie de Lapeyronie est rapidement évolutive et s’aggrave dans la majorité des cas. Il est donc important de consulter un spécialiste dès l’apparition des premiers symptômes. Le médecin fera le diagnostic clinique à l’aide d’une photo du pénis en érection apportée par le patient, et par l’examen de sa verge pour détecter des plaques à la palpation. L’aire des smartphones permet en effet aux patients concernés de pouvoir facilement prendre eux-mêmes quelques photos de leur sexe en érection afin de montrer au spécialiste la déformation de leur verge qui pourra ainsi visualiser le degré de courbure.

Lors de la phase inflammatoire, le traitement médical est privilégié. Il a pour objectif de baisser les symptômes de l’inflammation et, outre l’effet antalgique, le but est de stopper l’évolution de la maladie, voire diminuer l’angulation de la verge, et d’empêcher la formation de plaque. Beaucoup de traitements proposés n’ont pas formellement apporté la preuve de leur efficacité sur de grandes études internationales et ils sont, en général, peu satisfaisants. Le Xiapex® est un nouveau médicament commercialisé, qui a obtenu l’autorisation de la mise sur le marché (AMM) pour la maladie de Lapeyronie à tous les stades de son évolution, mais non remboursé par la Sécurité sociale. Il s’agit d’une enzyme4 capable de casser la structure du collagène. Le médecin injecte5 le produit dans la plaque et celui-ci va dissoudre les fibres de collagène.

D’autres thérapeutiques peuvent être proposées avec un traitement par ondes de choc extracorporelles (TOCE) qui est plus d’actualité, mais encore expérimental. Celui-ci n’aurait qu’un effet positif sur la douleur mais n’agirait pas sur l’évolution de la maladie.

En cas d’échec des solutions médicales, la chirurgie reste la dernière solution pour redresser la verge courbée. Celle-ci est indiquée lorsque la déviation du pénis gêne beaucoup à l’intromission ou en cas d’impossibilité totale d’avoir un rapport sexuel avec pénétration.

MALADIES GÉNÉRALES

Une DE est souvent présente en cas de problèmes de santé importants puisque la sexualité passe ici au second plan et l’angoisse est souvent majeure du fait de la gravité des pathologies en cause. Toute maladie chronique grave (maladie générale) telle qu’une insuffisance rénale ou hépatique, une maladie auto-immune ou un cancer (avec chimiothérapie) peuvent donc être à l’origine d’une DE.

EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS

L’iatrogénie est due à des mécanismes d’action de substances pharmacologiques qui interfèrent avec la commande neurochimique cérébrale et spinale (moelle épinière) de l’érection ou celle de l’excitation sexuelle. La sexualité, le bien-être, ne sont pas toujours pris en compte quand il s’agit pour le médecin de prescrire un traitement.

Certains médicaments sont reconnus être délétères pour l’érection et les effets de certaines molécules doivent être pris en compte. Il faut cependant rester vigilant et modéré et ne pas incriminer à tort le médicament qui, souvent, n’a qu’un rôle tout à fait accessoire dans le déclenchement et le maintien de la DE.

Classiquement, peuvent être incriminés certains traitements contre l’hypertension (ß-bloquants, inhibiteurs de l’Enzyme de conversion IEC6), le cholestérol et l’hyperlipidémie (fibrates et statines), les problèmes cardiaques (dérivés digitaline, Digoxine ®, Clonidine ®, antagonistes du calcium, Amiodarone, Cordarone ®, Disopyramide, Rythmodan ®), les psychotropes (pour les traitements de la dépression, des troubles psychotiques, des troubles bipolaires, de l’anxiété, voire de la maladie de Parkinson) ou encore certains diurétiques (Thiazidiques), voire des traitements de la classe antirétrovirale.

Il convient de demander conseil à son médecin pour savoir s’il est possible de substituer le traitement en cours par un autre équivalent si celui-ci est connu pour avoir des effets secondaires sur la fonction sexuelle.

Nous pouvons assez schématiquement référencer des traitements qui peuvent avoir des effets secondaires sur la sexualité. Il s’agit :

des traitements hormonaux (œstrogènes, anti-androgène centraux, agonistes de la LH-RH, Androcur®,)

des anticonvulsivants7 (médicaments pour l’épilepsie)

des amphétamines

du Finasténide (Propecia®, Prospar®), anti-androgène utilisé pour soigner la calvitie (alopécie), l’hypertrophie8 bénigne de la prostate, et le cancer de la prostate

des stupéfiants ou des opiacés

LES PSYCHOTROPES

En cas de syndrome dépressif majeur, les médicaments9 inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont délétères pour la sexualité. Beaucoup retardent l’éjaculation, mais ils ont tous tendance à induire une baisse de la libido et de l’excitation sexuelle. En cas de dépression, il sera alors préférable si cela est possible de choisir un antidépresseur qui respecte la fonction sexuelle :

Agomelatine (Valdoxan®)

Duloxetine (Cymbalta®)

Mirtazapine (Norset®)

Milnacipran (Ixel®)

Moclobémide (Moclamine®)

Tianeptine (Stablon®))

Vortioxètine (Brintellix®)

Néanmoins, certains patients ne répondent pas à une molécule et le médecin est souvent contraint, malgré tout, à prescrire un antidépresseur qui altère la sexualité, mais qui sera, par contre, efficace sur le syndrome dépressif majeur. De toute façon, cet effet négatif sur la fonction sexuelle est réversible à l’arrêt du traitement. Pour les patients psychotiques, il est préférable d’utiliser certains médicaments comme Amipripazole, Quetiapine, Olanzapine, Clozapine, Sertindole si cela est possible. Par ailleurs, il est parfois utile d’ajouter un traitement IPDE-5 à un patient psychotique10 chronique (exemple schizophrénie) équilibré par un traitement neuroleptique qui est dans une relation de couple stable. En effet, très souvent, cette pathologie psychiatrique n’est pas toujours facile à équilibrer et le changement de médicament antipsychotique (neuroleptique) n’est, concrètement, pas toujours envisageable à cause de certains effets secondaires ou de contre-indications.

Par ailleurs, un médecin psychiatre ou neurologue peut être à l’initiative du traitement psychotrope ou antiépileptique, et un cardiologue pour le traitement cardiaque éventuel. Face à ces pathologies il paraît important qu’un lien entre médecins généralistes et spécialistes puisse être établi, voire aussi avec le co-thérapeute sexologue. Pour le bénéfice du patient, face à des maladies parfois difficiles à stabiliser, l’avis du spécialiste paraît indispensable avant de changer de traitement. La coordination médicale des divers intervenants sera utile pour discuter du bénéfice éventuel d’une molécule moins délétère qu’une autre. En cas de poly-médications, dans tous les cas, la coopération entre le médecin généraliste et le spécialiste11 est très importante pour que le patient adhère à la prise en charge.

1.  Atteinte des glandes corticosurrénales conduisant à un déficit total en aldostérone et en cortisol.

2.  Lowentritt B.H. et Al : Impact de la DE sur la compliance aux traitements. Abstract AUA 2004.

3.  Solano C., De Sutter P. : La mécanique sexuelle des hommes 2. L’érection, Paris, 2012, Editions Robert Laffont, page 75.

4.  Collagénase de clostridium histolyticum. Le médicament est aussi utilisé pour la maladie de Dupuytren (fibrose rétractile de l’aponévrose palmaire qui provoque des contractures de la main).

5.  Deux injections à 2 ou 3 jours d’intervalle tous les trois mois, de 1 à 4 cycles maximum. Il est indiqué pour les hommes qui ont une courbure d’au moins 30 degrés en début de traitement.

6.  Un médicament de remplacement de type antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA-II) sont en général mieux tolérés.

7.  L’Oxcarbazepine respecte la fonction sexuelle.

8.  À remplacer par un alpha-bloquant, mieux toléré pour le traitement symptomatique de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

9.  Citalopram (Seropram®), Escitalopram (Seroplex®), Fluoxétine (Prozac®), Fluvoxamine (Floxyfral®), Paroxétine (Deroxat®, Divarius®), Sertraline (Zoloft®).

10.  Bacconi L., Gressier F. : Efficacité et tolérance des IPDE-5 dans le traitement de la dysfonction érectile chez le patient : une revue de la littérature, L’Encéphale 43 (2017) 55-61.

11.  Cardiologue, urologue, endocrino-diabétologue, neurologue, psychiatre et sexologue.

Les causes psychologiques

Longtemps on a pensé que les troubles psychologiques pouvaient être exclusivement à l’origine de ces problèmes sexuels masculins. À l’inverse de ce que l’on croyait, on considère aujourd’hui qu’une large part des DE est attribuée aux problèmes organiques. En cas d’handicap lourd lié à un accident ou à une maladie chronique grave, la fonction sexuelle est habituellement la première atteinte et c’est là une conséquence plutôt normale et habituelle.

Toute DE aura en tout cas un impact psychologique et c’est bien souvent le phénomène psychique qui est au premier plan empêchant le patient de consulter alors qu’il peut exister une cause organique de la DE. Et, un retentissement psychologique finit toujours par se greffer sur une cause organique et peut même entretenir le symptôme alors que la cause initiale est traitée. La retombée psychologique d’une maladie organique avec la peur que son sexe ne fonctionne plus, est souvent aussi inhibitrice que le problème médical lui-même. C’est bien pour cela que la classification de la dysfonction érectile étiologique en trois types (organique, psychogène et mixte) a été plus ou moins abandonnée par les médecins.

Une répercussion psychique commence à se développer graduellement et génère peu à peu une spirale négative qui fait progressivement diminuer la confiance en soi avec une atteinte dans sa masculinité (où le patient ne se vit plus homme à part entière). Comme nous l’avons vu, la DE affecte en effet souvent l’individu en profondeur avec un impact émotionnel important qui peut avoir des répercussions sur l’humeur (état dépressif) et sur la qualité de vie.

L’entretien (interrogatoire médical) avec le patient permet au médecin de retrouver des arguments cliniques en faveur d’une cause psychogène. Dans ce cas, l’érection n’est pas toujours défaillante, et elle est normale à la masturbation ou même lors des préliminaires. La détumescence brutale se produit souvent lors du passage au coït. Le patient peut souvent expliquer qu’il est anxieux en décrivant certaines peurs anticipatoires (contexte d’une nouvelle partenaire, manque de confiance en soi…). C’est la crainte de l’échec d’une première fois où l’homme s’imagine ne pas être à la hauteur (surtout pour les hommes célibataires face à la femme moderne émancipée, de même l’immédiateté des rencontres par les sites Internet peut induire certains blocages sexuels chez certains hommes peu sûrs d’eux-mêmes dans ce type de situation anxiogène).

PEUR ET INSTINCT DE SURVIE

Notre corps fonctionne encore instinctivement pour l’activité sexuelle de reproduction (ce que l’on appelle la sauvegarde de l’espèce) où la copulation mettait les primates en danger vis-à-vis des prédateurs. L’homme est génétiquement programmé et ce conditionnement naturel est toujours présent chez lui comme pour la majorité des mammifères. Si un couple est, par exemple, dérangé lors d’un rapport sexuel par un événement environnant imprévu comme la survenue inopinée dans la pièce d’un intrus, ceci déclenchera spontanément l’arrêt de l’érection et le pénis retombera aussitôt à l’état de flaccidité, car l’homme ne sera plus préoccupé par ses ébats amoureux, mais plutôt par la personne qui vient de rentrer dans sa chambre.

Face à un éventuel danger physique, l’instinct de survie, par réaction de défense, diffuse le sang au niveau musculaire et non plus dans le sexe qui « débande » subitement dans l’urgence. Ce type de phénomène est lié à la peur, au stress qui sont donc de mauvais amis de la fonction sexuelle et peuvent expliquer certaines DE à cause de cette « programmation » comportementale de l’homme.

De ce fait, à n’importe quel âge, une DE d’apparition brutale où souvent un facteur traumatique déclenchant peut être identifié évoque d’emblée une étiologie psychologique. À l’inverse, une DE organique se déclenchera quant à elle progressivement. La conservation des érections nocturnes et matinales est habituellement en faveur d’une étiologie psychologique (quoique les grands stressés ou inhibés, et les patients dépressifs peuvent ne plus en avoir momentanément).

Certains cas de DE sont évidents, avec un contexte psychogène prédominant. L’inhibition peut en effet empêcher l’érection ou l’interrompre : on recherchera à l’interrogatoire le facteur déclenchant (conflit professionnel, conjugal ou familial), parfois un événement heureux jugé stressant (mariage, naissance d’un enfant, réussite à un examen, une promotion au travail…). Ou l’irruption du monde extérieur (bruit, vêtement récalcitrant au déshabillage, usage d’un préservatif, pensée parasite) peut aussi être un bloquant, tout comme le manque de temps pour l’acte sexuel fait dans la précipitation. Un homme étant sur le qui-vive, avec la peur d’être surpris par les enfants ou les beaux-parents en cas de promiscuité, aura du mal à se libérer totalement en faisant l’amour.

Plus exceptionnellement, certains sujets parlent de leurs craintes des femmes, de la rivalité avec les autres hommes, d’une aversion, ou d’un dégoût pour la sexualité (conséquence d’une mauvaise image parentale par exemple). Un homosexuel essayant de se prouver qu’il est capable d’avoir un rapport sexuel avec une femme sans vraiment la désirer peut en être un exemple.

Parfois le problème psychique est relié à une réelle fragilité psychologique de l’homme qui est un facteur de vulnérabilité individuel (comme une mauvaise image du corps, des antécédents d’abus sexuels ou de violence psychologique), voire une pathologie psychiatrique. Ainsi le stress, une psychorigidité (ou rigidité obsessionnelle avec difficulté à lâcher prise), un trouble de l’anxiété généralisée, des troubles obsessionnels compulsifs ou des phobies, un syndrome dépressif, un trouble bipolaire, ou un trouble de stress post-traumatique, voire des troubles du spectre autistique (psychotique), peuvent être à l’origine de la DE. L’alexithymie (déficit dans le traitement cognitif des émotions) est un trait de la personnalité qui peut aussi être observé lors d’une DE d’origine psychogène.

LE SYNDROME DÉPRESSIF

Lors d’un épisode de fatigue, par manque de sommeil, ou une période de surcharge de travail par exemple, le désir sexuel est la première victime du stress quotidien. Dans ce cas, l’homme fatigué retrouve assez vite l’appétit sexuel le week-end ou surtout pendant les vacances où le couple est plus détendu et la libido remonte au beau fixe s’il n’y a pas de conflits majeurs sous-jacents.

La DE peut être le symptôme d’un syndrome dépressif avec une perte de désir (baisse de la libido). L’anhédonie (perte de la capacité à ressentir le plaisir) est en effet, un symptôme central de la dépression majeure qui correspond à une espèce d’anesthésie ou d’insensibilité aux plaisirs envahissant tous les domaines de l’existence.

Être triste sans raison apparente et ne plus avoir envie de rien sont d’autres symptômes importants de la dépression. Celle-ci perturbe les rapports sociaux, ce qui auparavant faisait plaisir (y compris les passions, les loisirs) n’intéresse plus le patient déprimé et, dans le contexte sexuel, l’homme voit baisser sa libido qui peut devenir inexistante. Il n’a plus envie de rien, y compris de sexe, comme si son pénis était devenu totalement endormi voire inexistant.

Le trouble de l’humeur (dépression) peut être réactionnel à un événement de vie traumatisant personnel, voire professionnel (syndrome dépressif d’épuisement professionnel ou burn-out) ou endogène dans le cas d’un trouble bipolaire. Celui-ci peut raviver une blessure affective ancienne, un conflit, un trauma ou réactiver un interdit du passé.

Souvent les traitements antidépresseurs majorent la DE, car beaucoup d’entre eux ne respectent pas la fonction sexuelle1. Et ils peuvent avoir des effets secondaires sur la libido, sur l’excitation sexuelle et sur l’éjaculation. La baisse de l’excitation sexuelle peut être ressentie comme une diminution des sensations lors des caresses ou à la pénétration, ce qui est moins stimulant pour obtenir une érection de qualité. Il en est de même avec d’autres psychotropes (benzodiazépines prises au long cours qui peuvent baisser la libido par exemple).

À l’inverse, la dépression peut être secondaire à une cause sexuelle, même si elle n’est pas toujours mise en avant. La souffrance liée à la DE peut, en effet, entraîner l’apparition d’un syndrome dépressif. Ainsi, on peut dire que la dépression et la dysfonction érectile sont deux pathologies interactives et l’idéal, pour le patient dépressif qui a une DE, serait d’envisager une prise en charge avec une approche psycho-sexologique dès les premières consultations.

LE STRESS

L’anxiété joue un rôle majeur dans le développement des problèmes liés à la DE puisque le cerveau inhibe la sexualité. Toute situation entraînant un stress est facteur d’installation ou d’aggravation d’une DE avec un sentiment d’échec qui va vite envahir le patient.

L’anxiété, qui est donc un mauvais ami du sexe, joue également un rôle dans l’efficacité ou plutôt l’inefficacité des traitements oraux de la DE (IPDE-5). C’est la perte d’excitation liée à un facteur anxieux (peur de l’échec), plus qu’un réel défaut d’efficacité du médicament d’aide à l’érection qui est en cause. Lorsqu’un terrain anxieux est sous-jacent, un traitement psychotrope, le moins délétère possible sur la fonction sexuelle, pourra être envisagé si besoin, en sus d’un traitement spécifique de la DE. Les patients anxieux ont malheureusement tendance à vite abandonner les médicaments, car ils ont besoin d’être rassurés par le biais d’un suivi médical régulier.

LE COUPLE

Le rôle de la femme n’est pas toujours anodin à la survenue d’une DE au sein du couple ; ses comportements peuvent en effet induire les difficultés sexuelles de l’homme ou empêcher la restauration des érections, et ce, malgré la prise de certains médicaments. Lors d’une ambiance délétère dans un couple, en cas d’apparition d’une DE, on parlera alors d’un symptôme relationnel entre les deux partenaires. L’homme, en quelque sorte, n’est pas le seul responsable de son dysfonctionnement sexuel et les problèmes de communication peuvent le déstabiliser par rapport à ses érections. Il ne s’agit pas uniquement d’une histoire de pénis qui ne fonctionne plus correctement, mais bien de conflits entre les deux conjoints.

C’est d’ailleurs pour cela que les consultations en sexologie sont la plupart du temps conseillées à deux pour aider à rétablir un dialogue en premier lieu.

L’attitude négative de la femme à son égard peut s’exprimer par des propos dévalorisants entre eux, voire devant des amis, ou en public, dans un état d’esprit critique systématique. Ces comportements sont autant de coups bas portés au fragile ego masculin. L’homme, blessé dans sa virilité, est alors susceptible d’avoir des troubles de l’érection. De même, il peut douter de l’amour qu’on lui porte, ce qui peut constituer un obstacle dans les rapports sexuels. Quand l’érection n’est pas au rendez-vous, certaines femmes au caractère bien trempé ne mesurent pas, au début, les conséquences de leurs actes, aussi si elles « demandent et exigent » un rapport sexuel à leur partenaire, il présentera alors un trouble du désir et n’aura aucune envie, dans ces conditions, de vouloir la satisfaire.

Lors d’une panne sexuelle, il arrive aussi que la partenaire puisse faire une remarque assassine. Une telle réflexion cinglante est parfois fatidique pour l’homme qui se sent atteint dans son amour-propre. L’exemple classique est : « C’est la première fois que je suis avec un homme qui ne bande pas ! Il fallait que cela tombe sur moi ! » Nous comprenons facilement que l’homme qui entend cela y repensera en boucle et aura du mal à retrouver confiance en lui parce qu’il a été humilié.

Parfois, suite à des modifications physiques de la femme, l’homme peut avoir une vision différente de sa partenaire et ne plus être sexuellement attiré par elle, ce qui occasionne une baisse du désir. Il peut la trouver moins belle suite à une prise de poids, voire un amaigrissement, après une chirurgie esthétique ou un traitement d’orthodontie par exemple ou lors d’interventions chirurgicales mutilantes comme un cancer du sein.

Par ailleurs, la méconnaissance des modifications physiologiques liées à l’âge peut induire dans le couple des difficultés à s’adapter aux changements des corps vieillissants. La partenaire peut aussi avoir elle-même des difficultés sexuelles comme une dyspareunie (douleurs à la pénétration) par exemple qui vont induire un blocage chez l’homme.

L’ÂGE, LA MALADIE DU VEUF 

La DE se manifeste parfois comme un trouble situationnel en concomitance avec un facteur de stress (chez des hommes qui ont moins de 45 ans). Le problème est occasionnel, il n’est pas constant et peut même disparaître.

L’homme anxieux craint de ne pas être performant et de décevoir sa partenaire. Il a peur de ne pas être capable d’avoir une érection suffisante, ou que celle-ci ne tienne pas assez longtemps. C’est la peur de ne pas arriver à donner du plaisir à sa partenaire. Beaucoup d’hommes expérimentent cette situation au cours de leur vie sexuelle, mais certains y sont plus sujets que d’autres. Elle est très fréquente lors du premier rapport avec une nouvelle partenaire. Souvent après un divorce ou une séparation et une vie solitaire où l’homme imagine de ne plus être capable de séduire ou de rendre l’autre heureux sexuellement.

La reprise de la sexualité après une longue période d’abstinence n’est pas automatiquement réussie. C’est ce qu’on appelait autrefois la « maladie du veuf », ou le « syndrome du veuf » ; où les hommes culpabilisaient à refaire leur vie au décès de leur épouse, et renonçaient définitivement à la sexualité. Aujourd’hui, avec l’évolution des mœurs, le tabou de la sexualité des personnes âgées s’estompe. Les seniors osent la rencontre avec l’autre afin d’exister en tant qu’individu capable de désir. Sur le plan médiatique, ce thème a été abordé au cinéma dans le film Les Petits Ruisseaux, réalisé en 2009 par Pascal Rabaté. L’acteur Daniel Prévost y joue le rôle d’Émile, veuf septuagénaire vivant dans le souvenir de sa femme décédée qui reprendra goût à la vie amoureuse. Le travail de deuil est évoqué dans le scénario, où le fameux Émile retrouve des envies d’étreintes, mais aussi d’amour. On tombe amoureux à n’importe quel âge : l’actrice Macha Méril a publié en 2017 Michel et moi. Elle raconte sa « découverte de l’amour » à 77 ans avec son mari Michel Legrand2 alors âgé de 85 ans qu’elle a épousé en 2014.

L’espérance de vie a augmenté et, de nos jours, ce « syndrome du veuf » s’observe plutôt après un divorce (d’autant plus si celui-ci a été houleux et conflictuel) ou une séparation du couple, et non plus après un décès. La reprise de la sexualité est pour l’homme parfois compliquée s’il n’a pas eu de rapports sexuels depuis longtemps, mais l’homme âgé a d’une manière plus ouverte une vie amoureuse érotique et une activité sexuelle qui ne disparaissent plus avec l’âge.

1.  Voir page 111.

2.  Décédé en janvier 2019.

6.QUE PENSER DES APHRODISIAQUES ?

Conjurer la panne sexuelle

« Je vais te faire découvrir un philtre qui n’est ni une potion, ni une herbe, ni une incantation de sorcière. C’est ceci : si tu veux être aimé, alors aime. »

Sénèque

LES BOOSTERS DE LA VIRILITÉ

Depuis la nuit des temps, l’homme, par peur de ne pas y arriver correctement, éprouve le besoin de se donner un coup de pouce pour se valoriser et faciliter son érection. Alors que la médecine offre aujourd’hui des médicaments efficaces face aux troubles de l’érection, peu d’études scientifiques en double aveugle ont jusqu’à présent réussi à confirmer les propriétés thérapeutiques des substances traditionnelles dites aphrodisiaques.

Certaines croyances ou réputations, souvent inexactes, existent autour de divers produits, élixirs ou baumes qui auraient des vertus stimulantes sur la sexualité. Ces substances ont la renommée de pouvoir augmenter le désir et d’améliorer les performances sexuelles. Il s’agit de produits que l’on imagine capables d’exciter les plaisirs de l’amour.

Le terme « aphrodisiaque » vient d’Aphrodite, la déesse de l’amour, de l’érotisme, de la fertilité (protectrice des grossesses et des récoltes) et de la beauté dans la mythologie grecque (Vénus, chez les Romains). Aphrodite signifie « l’écume » ; c’est « celle qui vient de l’écume », elle est née du sexe d’Ouranos jeté à la mer et entouré d’une écume blanche évoquant la semence du ciel phallique émasculé.

C’est parce que l’on croit aux pouvoirs des aphrodisiaques que l’on se désinhibe et qu’on lâche prise plus facilement dans une relation charnelle. Souvent même, le simple fait d’y penser indique que le désir est bien présent et c’est évidemment de l’efficacité d’un effet placebo dont il s’agit qui peut, dans ces conditions, être un booster de l’excitation sexuelle.

Aucun aphrodisiaque n’est réellement dénué d’effet secondaire et il faut rester vigilant. Ainsi, des produits trop fortement dosés peuvent se révéler être dangereux, même s’ils sont naturels ou apparentés aux médecines douces. Il faut être extrêmement prudent vis-à-vis de certains circuits de distribution peu sûrs, notamment par Internet ou à l’étranger qui peuvent fournir des contrefaçons ou des produits toxiques pour la santé.

De tout temps, des philtres ou des potions d’amour ont existé pour les amants en quête de sensations plus fortes. Néanmoins, nous gardons à l’esprit que les sentiments sont aphrodisiaques, le désir de la femme par excellence, et les jeux de séduction érotiques sont irremplaçables pour augmenter la libido. Un homme est très réceptif aux messages subliminaux sexuels de sa partenaire s’il existe une complicité dans son couple. La principale et la plus efficace forme de stimulation sexuelle est en effet le désir, et, cette excitation peut s’entretenir par un jeu érotique des deux partenaires. Une mise en scène fantasmatique, quelle que soit l’aide, peut être utilisée pour faire monter cette envie et les aphrodisiaques trouvent donc ici leur place dans ce type de stratagèmes. Mais, si le désir n’est pas au rendez-vous, l’aphrodisiaque n’aura aucun effet sur l’érection (y compris avec les nouvelles médications de type IPDE-5 qui ne fonctionnent pas sans excitation sexuelle).

L’ayurveda, médecine traditionnelle indienne, nous est connu grâce au traité de la Charaka Samhita. Ce livre de référence pour la médecine ayurvédique aurait été écrit au 1er siècle par un médecin dénommé Charaka. Le chapitre de la « virilification »1 décrit les sollicitations érotiques de l’homme par la beauté de la partenaire, ses atouts vestimentaires et ses parfums enivrants. La jolie femme est, pour Charaka, le meilleur des aphrodisiaques :

« Une telle combinaison de qualité délectables pour tous les sens ne se rencontre que dans la personne de la femme et nulle part ailleurs. »

Savoir que la femme est excitée : la perception de son désir est un élément moteur pour l’excitation érotique de l’homme. Dans un échange charnel, tout se passera le plus naturellement du monde dans un contexte où l’effervescence amoureuse sera forte entre les deux partenaires.

Autrefois, la principale utilisation des aphrodisiaques était, en Occident, un remède pour vaincre l’infertilité, la recherche de jouissance n’était que secondaire. Dans l’Antiquité, les Grecs, les musulmans, les Égyptiens et les hindous croyaient fermement au pouvoir de leurs aphrodisiaques, surtout en cas d’infécondité.

L’importance de la paternité pour les hindous justifie aussi l’attention accordée par l’ayurveda (littéralement science de la vie) au vâjikarana (la science des aphrodisiaques), terme qui fait allusion à la vigueur de l’étalon, car, en sanskrit, « vâji » signifie cheval, symbole de la puissance et de la performance sexuelle et « vâjikarana » signifie promouvoir cette vigueur de l’étalon, de manière individuelle. Cette branche de l’ayurveda concerne le traitement des dysfonctions sexuelles physiques et biologiques (aphrodisiaques, virilité et fécondité). Les auteurs ayurvédiques soulignent aussi le rôle capital de la quiétude mentale dans la réalisation d’un acte sexuel réussi.

ATTENTION, CES SUBSTANCES
NE SONT PAS TOUJOURS LA PANACÉE

Les aphrodisiaques sont surtout achetés et utilisés par les hommes, pour leur consommation personnelle, voire pour leur partenaire dans une complicité charnelle, ou parfois même, à leur insu. L’exemple est celui du fameux marquis de Sade qui avait fabriqué des bonbons à la cantharide pilée qu’il offrait à ses partenaires. L’empoisonnement de quatre d’entre elles à Marseille, en juin 1772, lui a valu une condamnation.

Tous ces stimulants sexuels font partie d’un grand folklore et le commerce du fantasme est parfois plus excitant qu’une prescription médicamenteuse sur ordonnance délivrée dans une officine. Les publicités mensongères ne manquent pas puisque le terrain y est propice en voulant vendre de la poudre de perlimpinpin face à l’incrédulité de certains hommes blessés dans leur virilité qui sont à la recherche d’un effet un peu magique, voire de l’ordre du « surnaturel », qu’ils ne trouveront pas auprès du corps médical. Ils s’orientent alors vers tous ces charlatans qui promettent monts et merveilles à ces patients affectés et fragilisés par ce symptôme sexuel dans leur masculinité. Le jour où cela arrive, certains préfèrent avoir recours à une aide irrationnelle, en dehors des sentiers battus et du contexte médical et scientifique.

Le côté pratique et immédiat d’Internet court-circuite d’ailleurs toute démarche de consultation ou d’avis spécialisé puisque n’importe quel produit payé en ligne à son domicile peut désormais être livré anonymement dans la boîte aux lettres de tout un chacun dès le lendemain de la commande. Les patients qui n’osent pas prendre rendez-vous avec un professionnel de santé, ou face à un délai d’attente trop long, sont facilement tentés par l’automédication des annonces qui vantent souvent un produit magique ou une recette miracle sans vraiment s’impliquer dans une démarche de soins.

Néanmoins, il n’existe aucune garantie aux risques et périls du patient pour toute commande de médicament sur le Web où les contrefaçons sont malheureusement très répandues. Des conteneurs de faux Sildénafil-Viagra ® et de Taladafil-Cialis ® avaient par exemple été saisis en 2008 dans le port du Havre où l’analyse d’échantillons de ces produits avait conclu à un surdosage des comprimés. Les internautes prennent le risque de se mettre en danger lorsqu’ils commandent directement sur Internet puisqu’aucune sécurité n’existe sur la composition du produit acheté. Parfois, la molécule active est même totalement absente dans ces faux médicaments, ou par contre, d’autres produits toxiques peuvent y être présents. Nous ne pouvons que souligner l’importance d’acheter ces traitements avec une ordonnance médicale uniquement dans une pharmacie officiellement affiliée à l’ordre national des pharmaciens. L’Inde est connue pour être un pays très actif dans la fabrication de génériques officiels, mais aussi de réelles contrefaçons clandestines à totalement s’y méprendre. Même si le packaging et la forme des comprimés paraissent similaires à celui d’origine, la substance contenue dans ceux-ci est totalement aléatoire et incertaine à tout niveau.

Par sécurité, les médicaments IPDE-5 sont délivrés sur ordonnance, donc après un avis médical et aussi avec le contrôle du pharmacien sur la totalité des prescriptions du patient. Tout ce processus permet de limiter les risques du patient. Ces molécules ont fait l’objet d’études cliniques, dont l’efficacité est prouvée sur l’érection. Le prescripteur peut évaluer un traitement adapté à la situation et l’état de santé du patient.

LA FORME PHALLIQUE

Très souvent cette réputation aphrodisiaque est essentiellement fondée sur une association d’idées, une similitude de forme ou une valeur symbolique par métaphore. Certains aliments évoquent par leur aspect le sexe de l’homme (pénis ou testicules) ou celui de la femme. De ce fait, l’homme a consommé tout ce qui pouvait lui faire penser à un phallus en associant la forme au bénéfice du thérapeutique supposé.

Vénérée par analogie de forme avec le pénis érigé, la corne de rhinocéros a été très prisée avant la commercialisation du Sildénafil/Viagra®. Tous les légumes et les fruits de forme allongée évoquent inévitablement eux aussi le membre viril en érection (concombre, carotte, poireau, courge, asperge, piment, banane). De même les racines à tubercule comme les ignames sauvages, le gingembre, le ginseng coréen, ou la mandragore ont eu cette même renommée. D’autres évoquent les bourses ou testicules : bulbe d’oignon, noix de muscade, noisettes. Quant au sexe de la femme, il peut être associé aux huîtres, aux moules et aux coquillages.

INCORPORATION D’ORGANES SEXUELS MÂLES

Depuis l’Antiquité, l’homme était persuadé que s’il mangeait directement la force animale, il bénéficierait d’une meilleure énergie sexuelle par cette « organothérapie ». Hippocrate recommandait en effet la consommation de pénis d’animaux pour conserver la vigueur du membre viril. En partant de ce postulat, les organes sexuels mâles des animaux ont été largement consommés sous toutes formes : crus, bouillis, grillés, rôtis, soit oralement (per os) ou en application externe directement sur les parties génitales. Le must était la chair des animaux abattus en période de rut ou les organes génitaux bien volumineux (testicules ou pénis) comme le taureau, le chameau, le tigre, le sanglier, le verrat, l’âne ou le cerf. À la chasse, encore aujourd’hui, les testicules de cerf sont soigneusement mis de côté après l’abattage.

LES ÉLIXIRS DE L’AMOUR

Chaque époque, chaque civilisation a connu ses propres recettes contre les défaillances de l’acte amoureux. Des premiers textes assyriens, il y a environ 5 000 ans, en passant par Le Kama Sutra (vers 330-339 ans av. J.C.), Cléopâtre, Casanova, le marquis de Sade, Raspoutine qui versait des graines d’aneth dans l’eau de son bain et dans celles des femmes qu’il voulait séduire, ou encore aujourd’hui certains restaurants chinois en vogue à Pékin (avec des plats à base d’organes génitaux d’animaux), il a été décrit divers adjuvants au plaisir. Dans l’ancienne Égypte – dit-on –, Cléopâtre attirait vers elle l’homme qui obtenait ses faveurs en lui préparant une potion secrète où elle avait l’habitude de dissoudre des perles dans du vin.

Le Kama Sutra décrit des baumes à appliquer sur le pénis (linga). Ceux-ci sont composés d’un mélange de graines pilées de Datura Stramonium2 (Dhattûraka) et de poivre long (Pippalî) avec du miel ou du beurre clarifié (ghee).

Les Mille et Une Nuits, traduction directe de la vie intime des harems, ont fait un usage3 très conséquent des aphrodisiaques.

Le Jardin parfumé, manuel d’érotologie arabe, a été écrit en l’an 925 de l’Hégire (début du XVIe siècle) par le cheikh Mohammed Nefzaoui qui, selon la légende, était condamné à mort par le bey de Tunis. Il sauva sa vie en rédigeant un ouvrage destiné à réveiller les sens fatigués du monarque en l’initiant aux mystères de l’érotisme. Cet ouvrage s’appuie sur un savoir ancestral où l’érotisme exalte l’amour et la pharmacopée y tient une place essentielle à côté du verbe, utilisé à des fins incantatoires. Il recommande aux hommes impuissants les recettes suivantes :

« Faire fondre de la graisse de bosse de chameau et s’en frotter le membre au moment de l’acte : il le rendra ainsi merveilleux. »⁴

« Mâche un peu de poivre de cubèbe, ou de graines de cardamome de la grande espèce ; place une certaine quantité de ce que tu as mâché sur la tête de ton membre, et besogne ainsi. Cela te procurera, de même qu’à la femme, une jouissance incomparable. »

On dit souvent que les parfums peuvent constituer de puissants aphrodisiaques. Les essences olfactives attiseraient le désir de l’autre par la gourmandise, le mystère ou la sensualité. Et ces effluves auraient un rôle important dans le jeu de la séduction, support souvent utilisé par les publicistes lors de spots publicitaires pour les grandes marques de parfums. Le cheikh Nefzaoui avait, lui aussi, mis l’accent sur l’importance des fragrances dans son ouvrage sur l’amour charnel : « L’usage des parfums, pour la femme, comme pour l’homme, excite et prépare à l’acte du coït. »⁵

Les prêtresses des temples d’Éros, d’Aphrodite ou de Dionysos étaient réputées expertes pour leur savoir dans la préparation des philtres d’amour. Elles attiraient dans leur sanctuaire des voyageurs venus de tous les coins de l’Empire. L’ail était à la base de toutes leurs recettes. Le papyrus égyptien d’Ebers qui aurait été rédigé entre le XIVe et le XVe siècle avant notre ère, le mentionne comme faisant partie du traitement d’une vingtaine de maladies. Les pharaons étaient de grands consommateurs d’ail et des gousses fossilisées ont été retrouvées dans les nécropoles égyptiennes. « L’ail est un bulbe lubrique. La forme de sa tête évoque du reste assez complaisamment ce dont les hommes sont si fiers et dont ils tirent parfois abusivement avantage. »6

Au Moyen-Orient, le jeune marié porte une gousse d’ail à sa boutonnière pour lui assurer une vigueur sexuelle durant sa nuit de noces. Durant les fêtes orgiaques de Rome, dédiées à Bacchus (Les Bacchanales), des potages à base d’ail étaient consommés pour donner de l’ardeur sexuelle. La tradition française des campagnes veut qu’on apporte encore, durant leur nuit de noces, aux jeunes mariés une soupe poivrée et très aillée.

Les anciens tenaient la pistache (qui est d’origine perse et développée dans les régions de la Grèce insulaire) pour une gemme aux éclats voluptueux, et la donnaient en pâtisserie aux êtres souffrant, en matière de jouissance, d’inappétence ou de précocité.

L’HERBE AUX PENDUS OU LA MANDRAGORE 

« Lorsque j’étais à Paris, un curieux y passa d’aventure. Je l’allai voir : il m’apprit cent secrets, entre autres pour avoir géniture : et n’était chose à son compte plus sûre […]. Cette recette est une médecine faite du jus de certaine racine ayant pour nom mandragore. »⁷

Jean de La Fontaine, 1671.

La société médiévale était superstitieuse et obsédée par les démons et des potions de désir étaient jadis confectionnées par les sorcières, les magiciens et les alchimistes. Selon la légende, les meilleurs spécimens de Mandragora officinarum sont ceux qui poussent sous les gibets des pendus. Réputé aphrodisiaque, ce végétal, vendu à prix d’or, était en quelque sorte magique. Appelé « herbe aux pendus », il naîtrait, en effet, de l’ultime semence du condamné, fécondant la terre de son éjaculation réflexe lors de sa pendaison. Cette plante serait donc apparue suite à la mort d’un homme dans un contexte surnaturel. Les Grecs l’appelaient la plante de Circée (la magicienne).

La Bible relate deux histoires de mandragore. Dans l’Ancien Testament, dans le Cantique des cantiques⁸, la jeune et belle Shulamite invite son amant bien-aimé à se promener avec elle dans le pays où les mandragores exhalent leur parfum. Elle espérait ainsi que ces effluves puissent le rendre ardent pendant l’acte d’amour.

Et, sans la Genèse9, Léa consomma cette racine providentielle qui lui permit d’être enceinte rapidement de son 5e fils Joseph avec son beau-frère Jacob (époux de sa sœur Rachel).

La forme tubéreuse particulière de cette double racine velue permet de la comparer, avec un peu d’imagination, à un corps sexué (masculin ou féminin) avec deux bras et deux jambes poilues et lui vaut aussi le nom de « petit homme planté » puisque de façon étonnante, on y voit des cuisses d’homme et même un pénis. Plus la taille de celui-ci était prétentieuse, plus le tubercule valait cher. La forme phallique était garante de l’efficacité aphrodisiaque de la plante, par ressemblance morphologique à la verge humaine.

Au Moyen Âge, sous peine de maléfice, il fallait donc en arracher le rhizome avec d’infinies précautions puisque la racine était assimilée à un génie qui, dès qu’il était sorti de terre, se mettait à pousser un cri qui avait le pouvoir de provoquer la mort ou de rendre fou celui qui l’entendait. Nous savons aujourd’hui qu’il s’agit d’une plante contenant de nombreux composés toxiques hallucinogènes dont la scopolamine. L’ingestion de celle-ci est donc fortement à proscrire puisqu’à haute dose, il s’agit d’une plante vénéneuse. Elle était d’ailleurs condamnée par sainte Hildegarde de Bingen (1098-1179) qui la décrivait comme être le croisement entre la terre et le diable permettant à l’homme de réaliser « sataniquement » toutes ses envies charnelles.

LES EMPEREURS CHINOIS
ET LE GINSENG

L’usage du ginseng remonte en Asie à plus de 4 000 ans et a inspiré diverses légendes sur ses bienfaits sur la santé. Cette racine fut considérée comme une panacée sous le règne du 1er empereur de Chine. Sa consommation était réservée uniquement à l’empereur pour honorer au mieux ses quelque 1 000 concubines qui vivaient ensemble dans la cité interdite. Le souverain pouvait offrir cette « racine de vie », qui était vendue à prix d’or, aux dignitaires les plus importants du royaume. Tout comme la mandragore, ce tubercule possède des prolongements rappelant les quatre membres du corps humain et un cinquième évoquant un pénis. C’est Marco Polo qui a permis au monde occidental de découvrir les bien-fondés de cette plante asiatique et ce n’est pas avant le début du XVIe siècle qu’elle fut importée en Europe par des Hollandais. Les Coréens en ont finalement développé la culture intensive à la fin du XVIIe siècle pour en faire le commerce en phytothérapie.

LA CANTHARIDE OFFICINALE

« Hey Johnny Jane

Les décharges publiques des Atlantides

Que survolent les mouches cantharides

Hey Johnny Jane »

Serge Gainsbourg, La ballade de Johnny Jane

Aussi citée dans le papyrus d’Eber, la cantharide officinale (Lytta vesicatoria) figure parmi les 700 substances de la pharmacopée égyptienne. Séchée et pilée depuis la plus haute Antiquité pour ses vertus stimulantes sur l’érection, on l’appelle aussi « mouche espagnole » ou « mouche de Milan ». Il s’agit d’un coléoptère de couleur vert émeraude d’environ deux centimètres de long qui sécrète une substance employée en pharmacie comme vésicatoire (provoque des vésicules ou cloques sous l’épiderme) et utilisée comme aphrodisiaque :

« Prenez une demi-drachme de cantharide, une de scinque marin, une verge de taureau et une verge de cerf, deux scrupules de borax, un de poivre noir […], de gingembre et de cardamome ; une demi-drachme de cubèbe, une par espèce de pignons, de pistaches, de racines de satyrion et de palma-christi, une demi-drachme de langues d’oiseaux et de graines de roquette, cinq onces de sucre, et toutes ces choses étant réduites en très fine poudre, vous en ferez un électuaire : vous le trouverez excellent. »¹⁰

Mais, la cantharidine synthétisée par cet insecte est une substance stimulante qui est très dangereuse face ses propriétés néphrotoxiques et irritantes sur l’appareil génito-urinaire déclenchant des priapismes (érection persistante en dehors de toute excitation sexuelle). Un surdosage peut être rapidement mortel (un demi-milligramme suffit pour une dose létale) puisque la dose efficace et la dose mortelle sont très proches. Cet insecte contient en effet de la cantharidine (anhydride de nature terpénique), qui est un poison violent et son absorption provoque une inflammation ainsi que des lésions des voies urinaires : émission d’urines sanglantes (hématurie), vomissements et douleurs abdominales.

1.  Sigaléa R. : La médecine traditionnelle de l’Inde – Les doctrines prévédique, védique, âyurvédique, yogique et tantrique – Les empereurs moghols, leurs maladies et leurs médecins, Genève, éditions Olizane, 1995, page 146-148.

2.  Comme la mandragore, cette plante riche en scopolamine (substance anticholinergique) qui peut provoquer des hallucinations délirantes et des épisodes amnésiques.

3.  Chebel M. : Le Kama-Sutra arabe, - Deux mille ans de littérature érotique en Orient, Paris, Éditions Pauvert, département de la librairie Arthème Fayard, 2006, page 220.

4.  Le Jardin parfumé, op.cit., page 245.

5.  Le Kama-Sutra arabe, op. cit., page 283.

6.  Jean-Luc Hennig : Dictionnaire érotique des fruits et des légumes, Paris, Éditions Albin Michel, 1994.

7.  Les contes de la troisième partie.

8.  VII : 11-13.

9.  30 : 14-18.

10.  Marinello, Le Medecine Pertimenti alle infermita delle donne, 1574 - cité par Camporesi P. in : Les baumes de l’amour, Traduction Bouzaher M., 1990, Hachette, Les essais du XXe siècle, page 84.

Phytothérapie ou plantes de la libido

Nous évoquons ici, classées par ordre alphabétique, quelques plantes qui auraient une action stimulante sur la libido ou sur l’état général, notamment aussi sur l’anxiété (résistance de l’organisme au stress). La vertu aphrodisiaque, voire anxiolytique, de ces plantes est issue de leur réputation traditionnelle sans avoir encore pu vraiment être démontrée. Il s’agit d’une phytothérapie à réputation ancestrale qui n’est pas, à ce jour, suffisamment validée scientifiquement par des études en double aveugle. Les études publiées sont de trop faible qualité et insuffisantes pour intégrer une stratégie thérapeutique médicale.

En vente libre, ces plantes de la libido ou ces « super-aliments » peuvent être pris à titre de compléments alimentaires, mais l’effet sera de toute évidence inférieur à celui des médicaments ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la DE sévère. Et par mesure de sécurité, il vaut mieux acheter ces produits uniquement en pharmacie.

ASHWAGANDHA (WITHANIA SOMNIFERA)

C’est le ginseng indien dont la racine de la plante aurait la propriété d’être « adaptogène », concept créé par le pharmacologue russe Nicolaï Lazarev en 1947, c’est-à-dire ayant une action contre les effets du stress. Cette plante est utilisée en ayurveda, la médecine traditionnelle indienne, et est aussi citée dans le Kama Sutra pour des vertus aphrodisiaques (donner la force du cheval). Néanmoins, à forte dose, la plante aurait une action négative sur la qualité du sommeil1.

BOIS BANDÉ, L’APHRODISIAQUE ANTILLAIS

Le bois bandé provient de l’écorce d’un arbre des îles Caraïbes, le Richeria grandis qui fait désormais partie des espèces protégées. Un « jus d’amour » est devenu un breuvage vendu dans les magasins de souvenirs locaux aux Antilles puisque cette écorce appelée « bois bandé » est supposée avoir des effets relaxants, nerveux et vasodilatateurs sur les artères génitales.

Il s’agit d’une recette complexe qui contient essentiellement du gingembre, de l’anis étoilé, de la cannelle et d’autres épices mélangées dans du rhum avec de l’ananas, de la banane, du fruit de la passion (pomme liane ou maracuja). Il se boit en digestif et il est vendu à prix d’or pour les touristes compte tenu de sa réputation aphrodisiaque.

Il faut néanmoins être très vigilant puisque les contrefaçons sont nombreuses d’autant plus que, l’arbre étant protégé, le produit acheté peut contenir des substances pouvant avoir des effets secondaires imprévisibles.

ÉLEUTHÉROCOQUE
 (ELEUTHEROCOCCUS SENTICOSUS MAXIM)

Cette racine provient d’un arbuste (buisson du diable) qui pousse dans le Sud-Est sibérien, mais également au Japon, aux Philippines, en Corée et en Chine. Elle est aussi dénommée ginseng russe ou sibérien pour ses effets tonifiants (stimulant en cas de fatigue ou de difficultés de concentration) probablement liés à la présence de substances éleuthérosides.

La médecine traditionnelle chinoise recommandait préventivement l’utilisation de racine d’éleuthérocoque pour aider les personnes âgées à rester en bonne santé et en cas d’asthénie.

GOJI

Les baies de Goji, ou « fruits de la longévité », sont utilisées depuis plus de 2500 ans en médecine chinoise pour améliorer la santé des personnes âgées. Il s’agit du fruit des arbustes lyciet de Barbarie (Lycium Barbarum et Lycium Chinense). Ce végétal fait partie de la famille des adaptogènes (qui augmente la tolérance à l’effort, la résistance et l’endurance) et serait aussi utilisé par les moines tibétains pour favoriser le bien-être émotionnel nécessaire pour la méditation.

MACA

La maca (nom botanique : Lepidium meyenii) est une plante herbacée bisannuelle, de la famille des Brassicacées comme le brocoli, le chou-fleur, les navets et les radis. Elle est originaire des hauts plateaux des Andes (à une altitude supérieure 4200 mètres) et du centre du Pérou où les tubercules se développent à l’état sauvage dans des conditions climatiques extrêmes.

Les Péruviens lui prêtent un pouvoir antifatigue et aphrodisiaque ; elle est aussi appelée « ginseng du Pérou ». Les chefs des troupes incas la distribuaient aux guerriers pour leur donner force et courage avant les combats. La maca est considérée comme la plante de longue vie en médecine péruvienne andine.

MORINGA

Le moringa deifeira est un petit arbre très résistant à la sécheresse de la famille des Moringaceae, originaire de l’Inde, du Pakistan et de l’Afghanistan. En Inde du Sud, il est toujours d’usage, lors d’un mariage, de donner au dîner de la nuit de noces, des graines de Moringa au fiancé, pour l’aider à être le plus performant possible.

Cette plante porte aussi le nom de « miracle tree » en anglais, ou « arbre de vie ». Les feuilles de cet arbre, considérées comme un super-aliment, booster d’énergie, actuellement très tendance du moment sur le marché bio, sont séchées afin d’être utilisées en poudre. Ce végétal serait très riche en minéraux (zinc, fer), anti-oxydants, vitamines et acides aminés essentiels et il est connu en médecine ayurvédique.

Le moringa se consomme au quotidien, car ses feuilles seraient source de protéines, de vitamines et de minéraux en quantité plus importantes que la plupart des légumes.

Ce produit naturel aurait des effets positifs sur la libido en stimulant la pulsion et la fonction sexuelle.

RHODIOLA ROSEA

Le rhizome du Rosea C. Rhodiola est appelé la « racine d’or » en Sibérie. La rhodiole est une plante « adaptogène » anti-stress, poussant dans les régions froides d’altitude de l’Eurasie. Elle favoriserait l’endurance et la vigueur sexuelle et une tradition russe veut que l’on offre un bouquet de rhodiola rosea aux jeunes mariés, juste avant leur nuit de noces. Ce rhizome fut, paraît-il, utilisé par les cosmonautes russes pour gérer leur stress dans l’espace.

TRIBULE TERRESTRE OU CROIX-DE-MALTE

Les Fruits de la croix-de-Malte ou tribulus terrestris, provenant d’une plante annuelle de la zone méditerranéenne, étaient initialement utilisés à forte dose par les haltérophiles bulgares pour améliorer leurs performances physiques. Le principe actif à forte concentration (en suspension intégrale de plantes fraîches pour ne pas l’altérer) serait riche en saponines stéroïdiennes et aurait un effet dopant, comme la testostérone, pouvant augmenter la masse musculaire en permettant de mieux récupérer à l’effort. À forte dose, il aurait une action stimulante sur la libido. En Inde, ses fruits sont utilisés pour traiter l’infertilité et les DE et, dans la médecine ayurvédique, cette substance est dénommée « Gokshura ».

YOHIMBINE

Les marabouts africains, depuis toujours, récoltent l’écorce de yohimbe qui pousse dans les forêts littorales africaines s’étendant du sud-est du Nigéria au Cameroun, Zaïre et Gabon. Cet arbre de la famille des Rubiacées (Rubiaceae) est utilisé pour améliorer les érections. Le principe actif est un puissant alcaloïde, la yohimbine, qui est, quant à elle, inscrite dans notre pharmacopée moderne puisqu’elle est commercialisée en France. Longtemps utilisée comme le seul médicament disponible pour traiter les DE, elle est aujourd’hui moins utilisée depuis l’apparition des IPDE-5. Elle n’est pas recommandée pour les DE sévères, mais peut être prescrite en cas de contre-indications des IPDE-5 ou chez des patients qui par choix personnel préfèrent un traitement moins chimique. Beaucoup de médecins dorénavant considèrent ce médicament comme un placebo.

La yohimbine est commercialisée en France par le laboratoire Cheplapharm sous le nom de Yocoral ® (chlorydrate de Yohimbine) disponible en comprimés de 5 mg. La dose recommandée est de 3 à 4 comprimés par jour en trois prises et à distance des repas. Il faut souvent attendre deux à trois semaines minimum pour en voir des effets positifs. C’est un vasodilatateur qui provoque un afflux massif de sang au niveau du petit bassin et des organes génitaux, en agissant sur les artères. Il bloque les récepteurs alpha-2 adrénergiques centraux (et probablement périphériques). Les effets secondaires sont surtout décrits pour des posologies élevées avec : nervosité, insomnie, tachycardie (palpitations cardiaques), irritabilité, tremblements, hypotension, vertiges, étourdissements, céphalées, nausées, vomissements et diarrhée. Il est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, et d’hyperthyroïdie.

1.  Posologie de 2 grammes/jour d’extrait sec avec une contre indication en cas d’hyperthyroïdie, de troubles digestifs ou hépatiques.

7.CONSULTER SON MÉDECIN GÉNÉRALISTE

OSEZ FRANCHIR LE PAS

Autrefois, on disait : « le sexe, c’est dans la tête », ce qui mettait d’emblée un frein à consulter. Mais désormais, la médicalisation de la sexualité est née depuis l’invention et la commercialisation du Viagra ® dans les années 1990 et le médecin pourra vous aider plus que vous ne l’imaginez. Nous sommes maintenant dans une nouvelle ère où la sexualité est entrée de plain-pied dans le champ de la santé et le médecin généraliste paraît être le premier interlocuteur à aller consulter. Il sera avant tout rassurant avec un dialogue bienveillant et sans jugement. Aussi, il vous aidera à dédramatiser la situation en répondant à certaines questions qui vous préoccupent, en vous expliquant certains mécanismes de ce symptôme sexuel et les traitements qu’il peut être amené à vous prescrire.

En cas de troubles érectiles, oser faire cette démarche est nécessaire pour en trouver la cause afin d’envisager un traitement médical d’une part et aussi une sexothérapie, si besoin, pour éviter l’apparition d’un cercle vicieux qui s’installera face à la répétition des échecs. Il faut s’adresser à un médecin généraliste qui peut être le praticien habituel si le patient est en confiance avec lui.

Parler de difficultés sexuelles à son médecin n’est pas si facile puisqu’il s’agit d’un sujet sensible qui touche à la vie intime renvoyant à une défaillance de sa virilité. Pourtant le secret médical garantit la confidentialité des propos échangés avec ce professionnel de santé. Osez lui parler sans honte de ce type de problème ; ceci paraît la meilleure démarche pour vous aider au plus vite en tant que patient, avant que ne s’installe une trop grande souffrance psychologique dans le vécu de ce dysfonctionnement sexuel et avant qu’il ne se chronicise. Et une DE ancienne est souvent un facteur de complexité thérapeutique pour le corps médical. Le plus simple est d’aller consulter et d’aborder de vous-même spontanément le sujet. Même si cela vous paraît gênant voire humiliant, prenez sur vous, il pourra vous aider à trouver des solutions à votre problème sexuel.

En terme de médecine préventive, beaucoup de praticiens prennent maintenant l’initiative lors d’un interrogatoire systématique de questionner et d’aborder la fonction sexuelle avec leurs patients afin de dépister un problème d’érection. Malheureusement, tout le monde n’a pas forcément un médecin généraliste ouvert à ce type de démarche et il faudra prendre votre courage à deux mains pour oser débattre du problème érectile en consultation s’il existe.

Certains préfèrent aborder ces aspects très privés de leur sexualité (goûts ou pulsions particulières, fantasmes, infidélité…) en allant consulter un interlocuteur plus neutre (médecin généraliste qui n’est pas leur praticien habituel voire directement un médecin sexologue). Sur Internet, il est d’ailleurs possible d’avoir recours aux associations1 de sexologues et au syndicat qui permettront, grâce à leur annuaire en ligne, d’avoir les coordonnées de professionnels compétents dans ce domaine, recommandés par leurs pairs. En plus de vous prescrire un traitement spécifiquement développé par l’industrie pharmaceutique pour cette indication, le sexologue peut assurer un suivi à long terme sur le plan sexo-thérapeutique et vous aider à améliorer votre santé sexuelle et la communication dans votre couple.

EN PRATIQUE, COMMENT
SE DÉROULE LA PREMIÈRE CONSULTATION

La première consultation permet d’évaluer la gravité du problème érectile, d’en rechercher les causes physiologiques et/ou psychologiques et d’envisager les solutions adaptées. Il est possible de venir seul, mais il est important que la partenaire soit tacitement impliquée. Souvent, le médecin demandera qu’elle soit présente lors d’une prochaine consultation. On ne traite pas un pénis défaillant, mais un couple qui a des difficultés sexuelles. Il est très important que la partenaire puisse s’exprimer afin d’expliquer elle aussi ses ressentis. Elle comprendra d’autant mieux le traitement proposé à son conjoint et y sera associée tout en pouvant poser des questions si elle le souhaite. Le choix très individualisé de l’option thérapeutique se fait en partenariat avec le médecin selon vos besoins intimes.

Le diagnostic de DE se pose à l’interrogatoire médical, sur le déclaratif du patient, avec parfois l’usage de questionnaires complémentaires. La DE étant un symptôme, et non pas une maladie, un faisceau d’arguments orientera le médecin vers une cause étiologique probable tout en sachant que très souvent celle-ci est multifactorielle. Le praticien doit aussi faire confirmer par le patient qu’il a une réelle incapacité à obtenir et/ou à maintenir une érection suffisante pour une activité sexuelle satisfaisante.

Le patient doit répondre, sans gêne, en toute franchise, sans détour aux questions, sachant qu’il est tout aussi normal de consulter le médecin pour une plainte sexuelle que pour d’autres problèmes comme une grippe, une angine ou un lumbago. Souvent, la DE induit un sentiment de honte qui peut freiner la première consultation et, selon les cas, lorsque le patient préfère consulter un professionnel plus neutre que le médecin de famille, le médecin généraliste sera habilité à éventuellement orienter son patient vers un confrère spécialiste sexologue, urologue, andrologue, psychiatre voire un psychologue.

Pour bien comprendre ce symptôme, il est très important pour le praticien d’avoir le maximum d’informations sur la vie intime et privée du patient, ce qui ne doit pas le surprendre. Tout ce recueil de données nécessite une consultation médicale d’une durée assez longue et, afin d’avoir tout le temps nécessaire, le médecin vous invitera parfois à revenir pour un deuxième rendez-vous afin de bien explorer votre problème sexuel lors d’une consultation qui sera alors entièrement consacrée à la DE.

Ces informations précises de « l’histoire » de la vie sexuelle autour de la DE sont essentielles pour le médecin afin de s’assurer que le problème érectile perdure depuis un temps significatif pour en poser le diagnostic. Il ne faut en rien y voir un côté inquisiteur avec toutes ces questions très personnelles ; nous ne sommes pas ici à un interrogatoire comme à la gendarmerie. Vous dévoilez votre intimité dans la plus stricte confidentialité et le praticien n’aura aucun préjugé à votre égard. Il a l’habitude de soigner les troubles érectiles et vous le consultez dans un contexte médical qui garantit le secret et l’éthique. Ce questionnement systématique est tout à fait normal et habituel dans la profession, car ces informations concernant votre vécu sexuel (veuvage, divorce, rencontre récente ou liaison extra-conjugale…) ainsi qu’une évaluation psychosociale sont utiles au praticien pour qu’il puisse avoir en main tous les éléments vous concernant.

L’interrogatoire ne doit surtout pas vous formaliser, car le médecin débutera généralement par des questions très directes, dans un langage simple compris de tous, et ciblées sur la fonction sexuelle (érection nocturne, la DE, l’éjaculation, qualité de la vie affective, début du trouble…).

Sur ce sujet délicat, les mots du patient n’étant pas toujours ceux du médecin, le praticien y sera vigilant et en tiendra compte en reprenant si besoin les propres termes du patient. Par exemple, pour la dénomination « érections matinales », dont le sens n’est peut-être pas connu par tous les patients, selon leur niveau socioprofessionnel, le professionnel pourra employer l’expression : « Bandez-vous au réveil ? » ou « Avez-vous la gaule, le matin ? » Cela ne doit pas vous paraître incongru puisque le médecin adapte le jargon médical en utilisant un langage plus factuel et de vulgarisation médicale sans être, pour autant, trop familier.

Exemples de questions de l’entretien médical

Depuis quand avez-vous des troubles de l’érection ?

Avez-vous des érections nocturnes ou le matin au réveil ?

Avez-vous des douleurs à l’érection ?

Avez-vous une courbure de la verge en érection ? Cela est-il gênant pour la pénétration ?

Votre pénis est-il de taille normale ?

Avez-vous un problème sur le frein du prépuce ?

Avez-vous des troubles mictionnels quand vous urinez ?

Avez-vous subi des attouchements sexuels ou une agression quand vous étiez plus jeune ?

La capacité d’érection est-elle meilleure quand vous êtes reposé (période de vacances ou WE) ?

Avez-vous un problème d’éjaculation prématurée ?

Avez-vous des saignements à l’éjaculation ?

Quelle est la fréquence de vos rapports sexuels ?

Depuis combien de temps êtes-vous avec cette partenaire ? Est-ce une rencontre récente ?

A-t-elle le même âge que vous ?

Avez-vous toujours envie d’avoir des rapports sexuels ?

Ou avez-vous un manque ou une baisse du désir ?

Êtes-vous toujours attiré physiquement par votre partenaire ?

À quand remonte votre dernier rapport sexuel ?

Avez-vous de longues périodes d’abstinence ?

L’érection est-elle suffisamment rigide pour une pénétration ?

Avez-vous une liaison extra-conjugale ? Si oui, avez-vous des troubles d’érection avec cette autre partenaire ?

Vous masturbez-vous ?

Regardez-vous des vidéos pornographiques ?

Si oui, avez-vous une érection normale pendant la masturbation ?

Avez-vous des orgasmes ?

Avant ces problèmes d’érection, votre partenaire avait-elle une jouissance à la pénétration ?

Comment réagit votre partenaire face à vos pertes d’érection ?

Souffre-t-elle de la situation ?

Est-elle au courant de votre démarche (consultation pour le problème sexuel) ?

Avez-vous des conflits de couple ?

Avez-vous des difficultés au travail ?

Avez-vous eu récemment un décès parmi vos proches ?

Avez-vous une vie sociale active en ce moment ?

Prenez-vous un traitement médical qui, d’après vous, pourrait intervenir sur votre érection ?

Avez-vous des questions à me poser sur la DE ?

Le médecin effectuera ensuite un examen clinique (c’est l’examen physique de l’appareil urogénital, cardio-vasculaire et neurologique), complété par une recherche de pathologies et de facteurs de risques.

LES AUTO-QUESTIONNAIRES

Certains questionnaires sont parfois proposés en complément de l’interrogatoire médical qui de toute façon est obligatoire afin de poser le diagnostic de DE. Ils ne peuvent néanmoins le remplacer ou se substituer à l’examen clinique du patient. Le praticien peut donc vous remettre un questionnaire qu’il vous demandera de remplir. Celui-ci peut être utile afin d’évaluer la sévérité de la DE, selon un score obtenu.

L’auto-questionnaire validé le plus connu est l’indice international de la fonction érectile (IIEF)2. Il est multidimensionnel en comprenant 15 questions et il est essentiellement utilisé dans la recherche médicale pour les essais cliniques randomisés. Il a été adopté en 1999 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une échelle d’évaluation utilisée dans le cadre des essais cliniques pour la recherche internationale concernant les traitements de la DE (pour en évaluer les effets). Il existe dorénavant deux versions abrégées de l’IIEF. Aucune information étiologique ne peut être obtenue avec cet auto-questionnaire qui n’évalue pas non plus la souffrance occasionnée par la DE.

QUESTIONNAIRE IIEF (INDICE INTERNATIONAL DE LA FONCTION ÉRECTILE) VERSION COMPLÈTE 

Questionnaire destiné au patient

Instructions : Ces questions portent sur les effets que vos problèmes d’érection ont eus sur votre vie sexuelle au cours des 4 dernières semaines. Veuillez répondre aux questions suivantes aussi honnêtement et aussi clairement que possible. Pour chaque question, veuillez ne cocher qu’une seule case. Pour répondre à ces questions, intégrez les définitions suivantes :

activité sexuelle : rapport sexuel, caresses, préliminaires, masturbation

rapport sexuel : pénétration vaginale de la partenaire (vous avez pénétré votre partenaire)

stimulation sexuelle : situations telles que préliminaires avec une partenaire, le fait de regarder des images érotiques, etc.

éjaculation : éjection (ou sensation d’éjection) de sperme hors du pénis

Cochez UNE SEULE case par question :

1) Au cours des 4 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous pu obtenir une érection pendant une activité sexuelle ?

❏ [0] Aucune activité sexuelle

❏ [1] Pratiquement jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)

❏ [3] Quelquefois (environ une fois sur deux)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Pratiquement toujours ou toujours

2) Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, à quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?

❏ [0] Aucune activité sexuelle

❏ [1] Pratiquement jamais ou jamais

❏ [2] Quelquefois (beaucoup moins que la moitié du temps)

❏ [3] Parfois (environ la moitié du temps)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Pratiquement toujours ou toujours

Les 3 questions suivantes portent sur les érections que vous avez pu avoir pendant les rapports sexuels.

3) Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois, lors d’une tentative de rapport, avez-vous été capable de pénétrer (introduction du pénis dans le vagin) votre partenaire ?

❏ [0] Aucune activité sexuelle

❏ [1] Pratiquement jamais ou jamais

❏ [2] Quelquefois (beaucoup moins que la moitié du temps)

❏ [3] Parfois (environ la moitié du temps)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Pratiquement toujours ou toujours

4) Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois, avez-vous été capable, lors des rapports, de maintenir l’érection après avoir pénétré votre partenaire ?

❏ [0] Aucune activité sexuelle

❏ [1] Pratiquement jamais ou jamais

❏ [2] Quelquefois (beaucoup moins que la moitié du temps)

❏ [3] Parfois (environ la moitié du temps)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Pratiquement toujours ou toujours

5) Au cours des 4 dernières semaines, pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu’à l’orgasme ?

❏ [0] Aucune tentative de rapport

❏ [1] Extrêmement difficile

❏ [3] Difficile

❏ [4] Légèrement difficile

❏ [5] Pas difficile

6) Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois avez-vous essayé d’avoir des rapports sexuels ?

❏ [0] Aucune fois

❏ [1] Une à deux fois

❏ [2] Trois à quatre fois

❏ [3] Cinq à six fois

❏ [4] Sept à dix fois

❏ [5] Onze fois ou plus

7) Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, combien de fois a-t-il été satisfaisant pour vous ?

❏ [0] Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels

❏ [1] Presque jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)

❏ [3] Presque tout le temps ou tout le temps

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] La plupart du temps ou toujours

8) Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels ?

❏ [0] Je n’ai pas eu de rapports sexuels

❏ [1] Pas du tout

❏ [2] Pas beaucoup

❏ [3] Modérément

❏ [4] Beaucoup

❏ [5] Énormément

9) Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez eu une stimulation sexuelle ou un rapport sexuel, avec quelle fréquence avez-vous éjaculé ?

❏ [0] Je n’ai pas eu de stimulation sexuelle ou de rapport sexuel

❏ [1] Presque jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)

❏ [3] Quelquefois (environ la moitié du temps)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Presque tout le temps ou tout le temps

10) Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez eu une stimulation sexuelle ou un rapport sexuel, combien de fois avez-vous ressenti un orgasme (avec ou sans éjaculation) ?

❏ [0] Je n’ai pas eu de stimulation sexuelle ou de rapport

❏ [1] Presque jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)

❏ [3] Quelquefois (environ la moitié du temps)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Presque tout le temps ou tout le temps

Les deux questions suivantes portent sur le désir sexuel. Définissons le désir sexuel comme avoir envie d’une expérience sexuelle (par exemple, masturbation ou rapport sexuel), penser à faire l’amour ou se sentir frustré en raison d’un manque d’activité sexuelle.

11) Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous ressenti un désir sexuel ?

❏ [1] Presque jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)

❏ [3] Quelquefois (environ la moitié du temps)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Presque tout le temps ou tout le temps

12) Au cours des 4 dernières semaines, comment évalueriez-vous l’intensité de votre désir sexuel ?

❏ [1] Très bas, voire absent

❏ [2] Bas

❏ [3] Modéré

❏ [4] Élevé

❏ [5] Très élevé

13) Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfait de votre vie sexuelle ?

❏ [1] Très insatisfait

❏ [2] Modérément insatisfait

❏ [3] Satisfait et insatisfait à dose égale

❏ [4] Modérément satisfait

❏ [5] Très satisfait

14) Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfait de vos relations sexuelles avec votre partenaire ?

❏ [1] Très insatisfait

❏ [2] Modérément insatisfait

❏ [3] Satisfait et insatisfait à dose égale

❏ [4] Modérément satisfait

❏ [5] Très satisfait

15) Au cours des 4 dernières semaines, comment qualifiez-vous la confiance que vous aviez dans le fait de pouvoir obtenir et maintenir une érection ?

❏ [1] Pas sûr du tout

❏ [2] Pas très sur

❏ [3] Moyennement sûr

❏ [4] Sûr

❏ [5] Très sûr

La fonction érectile est couverte par six questions (1, 2, 3, 4, 5 et 15) ou questionnaire IIEF 6. La sévérité de la DE peut être évaluée selon les réponses aux questions 1-5 et 15 (max. 30 points), et elle est définie par les résultats suivants :

Troubles sévères 1 - 10

Troubles modérés 11 - 16

Troubles légers 17 - 25

Normal (aucune DE) 26 - 30

Les autres domaines explorés par le questionnaire sont :

La fonction orgasmique (questions 9 et 10)

Le désir sexuel (questions 11 et 12)

La satisfaction des rapports (questions 6, 7 et 8)

La satisfaction globale (questions 13 et 14)

QUESTIONNAIRE IIEF 6 

Au cours des 4 dernières semaines :

1 ) À quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection, au cours de vos activités sexuelles ?

❏ [0] Aucune activité sexuelle

❏ [1] Pratiquement jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)

❏ [3] Quelquefois (environ une fois sur deux)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Pratiquement toujours ou toujours

2) Lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, à quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?

❏ [0] Aucune activité sexuelle

❏ [1] Pratiquement jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)

❏ [3] Quelquefois (environ une fois sur deux)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Pratiquement toujours ou toujours

3) Lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu pénétrer votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?

❏ [0] Aucune activité sexuelle

❏ [1] Pratiquement jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)

❏ [3] Quelquefois (environ une fois sur deux)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Pratiquement toujours ou toujours

4) Pendant vos rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?

❏ [0] Aucune activité sexuelle

❏ [1] Pratiquement jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)

❏ [3] Quelquefois (environ une fois sur deux)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Pratiquement toujours ou toujours

5) Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu’à l’orgasme ?

❏ [0] Aucune activité sexuelle

❏ [1] Pratiquement jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)

❏ [3] Quelquefois (environ une fois sur deux)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Pratiquement toujours ou toujours

6) Comment qualifiez-vous la confiance que vous aviez dans le fait de pouvoir obtenir et maintenir une érection ?

❏ [1] Pas sûr du tout

❏ [2] Pas très sûr

❏ [3] Moyennement sûr

❏ [4] Sûr

❏ [5] Très sûr

Résultats ³:

• DE sévère : score de 6 à 10

• DE modérée4 : score de 11 à 21

• DE légère : score de 22 à 25

• Fonction érectile normale : score de 26 à 30

ÉCHELLE VISUELLE DE RIGIDITÉ DE L’ÉRECTION OU ERECTION HARDNESS SCORE (EHS5) 

Sa version courte (IIEF-5) – le SHIM (Sexual Health Inventory for Men) – est un auto-questionnaire en 5 questions dont la réponse est cotée de 0 à 5 par question. Il a été mis au point aux États-Unis par le Pr Rosen de l’université du New Jersey et a été depuis traduit et validé dans de nombreuses langues, y compris en français. Il permet aussi de classer la DE en fonction du score obtenu. De même, une échelle visuelle de cotation de l’érection est parfois proposée par le professionnel.

QUESTIONNAIRE IIEF-5 OU SHIM
 (SEXUAL HEALTH INVENTORY FOR MEN)6

Cet auto-questionnaire permet de faire une évaluation simple en score de sévérité sur la fonction sexuelle au cours des six derniers mois :

1) À quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ?

❏ [1] Pas sûr du tout

❏ [2] Pas très sûr

❏ [3] Moyennement sûr

❏ [4] Sûr. La plupart du temps

❏ [5] Très sûr

2) Lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, à quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?

❏ [0] Je n’ai pas été stimulé sexuellement

❏ [1] Presque jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)

❏ [3] Quelquefois (environ la moitié du temps

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)

❏ [5] Presque tout le temps ou tout le temps

3) Lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin)7 ?

❏ [0] Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels

❏ [1] Presque jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)

❏ [3] Quelquefois (environ une fois sur deux)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)

❏ [5] Presque tout le temps ou tout le temps

4) Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu’à la fin des rapports ?

❏ [0] Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels

❏ [1] Extrêmement difficile

❏ [2] Très difficile

❏ [3] Difficile

❏ [4] Un peu difficile

❏ [5] Pas difficile

5) Lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avez-vous été satisfait ?

❏ [0] Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels

❏ [1] Presque jamais ou jamais

❏ [2] Rarement (beaucoup moins qu’une fois sur deux)

❏ [3] Quelquefois (environ une fois sur deux)

❏ [4] La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)

❏ [5] Presque tout le temps ou tout le temps

Résultats :

• DE sévère : score de 5 à 10

• DE modérée8: score de 11 à 15

• DE légère : score de 16 à 20

• Fonction érectile normale : score de 21 à 25

• Non interprétable : score de 1 à 4

(Rapport = pénétration / Stimulation sexuelle = situations excitantes / Activité sexuelle = telles masturbation, caresses, ou rapport sexuel avec pénétration.)

L’EXAMEN CLINIQUE

Après l’interrogatoire, le médecin procède à l’examen clinique du patient, en lui demandant de se déshabiller entièrement. Ainsi, l’examen des organes génitaux externes comporte une évaluation du volume des testicules et leur consistance, de la sensibilité testiculaire (qui peut être altérée chez les patients diabétiques), la présence ou non du plissement scrotal (en cas de baisse du taux de testostérone, le scrotum devient lisse, peu épais, dépigmenté avec aussi une diminution de la pilosité pubienne), l’examen du prépuce et de sa peau (recherche d’un phimosis, une brièveté du frein), une appréciation de l’élasticité pénienne et palpation à la recherche de plaques de fibrose (maladie de Lapeyronie, fibrose des corps caverneux qui sont des séquelles de priapisme). L’examen du pénis recherchera un éventuel pénis enfoui, un épispadias ou un hypospadias.

D’un point de vue général, le médecin recherchera une gynécomastie (développement des glandes mammaires ou seins), appréciera la pilosité du patient, et exploration de la sensibilité des membres inférieurs (pieds), et la recherche d’une anesthésie en selle (au moment du toucher rectal – effectué en cas de symptômes du bas appareil urinaire, voire parfois systématiquement fait chez l’homme après 50 ans pour évaluer sa prostate à la recherche d’une hypertrophie ou d’un cancer).

L’examen cardio-vasculaire correspond à la prise de la tension artérielle, des pouls (périphériques) et une auscultation cardiaque à la recherche d’un souffle et la recherche d’un embonpoint abdominal avec la mesure du périmètre abdominal.

L’examen neurologique comporte l’examen des réflexes ostéo-tendineux et cutanéo-plantaires, une éventuelle surcharge pondérale (le patient peut être pesé et mesuré).

L’interrogatoire médical du patient recherchera par ailleurs des facteurs de risques causaux qui pourraient être impliqués dans la DE. Le médecin, s’il ne vous connaît pas, vous demandera de préciser vos antécédents médicaux (maladies cardiovasculaires, diabète, cholestérol, cancer, dépression, apnée du sommeil, angoisse, tabagisme), ainsi que les traitements médicamenteux en cours.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Un bilan biologique peut être recommandé afin d’éliminer toute cause organique chez les patients présentant des facteurs de risque. On recherchera essentiellement un taux élevé de triglycérides dans le sang par un bilan lipidique, un faible taux de « bon cholestérol » (HDL), ou une glycémie élevée (taux de sucre élevé dans le sang le matin à jeun).

Voici, en première intention, ce que le médecin pourra vous prescrire : NFS (numération formule sanguine), glycémie à jeun, profil lipidique (cholestérol total, HDL, triglycérides) et recherche de déficit androgénique (baisse en testostérone : testostéronémie totale et biodisponible chez patients de plus de 50 ans en cas de baisse de libido et en présence d’éléments cliniques d’un déficit androgénique) voire un dosage de la prolactine.

En cas de baisse du taux de testostérone, il faut savoir que la prescription initiale d’une hormonothérapie substitutive par les androgènes est aujourd’hui réservée, en France, aux endocrinologues, urologues et gynécologues pour toutes les formes et tous les produits. Il s’agit d’un traitement au long cours qui nécessite une surveillance clinique et biologique régulière notamment pour la prostate (contrôle du dosage de l’antigène spécifique PSA).

Celui-ci ne sera initié qu’en cas de diagnostic clinique très probant confirmé biologiquement par deux dosages de testostérone inférieurs à la normale.

Un avis cardiologique pourra être nécessaire avec un ECG pour dépiter l’éventualité d’une affection cardiovasculaire en cas de facteurs de risque chez un patient consultant pour une DE. Le recours au cardiologue n’est habituellement pas nécessaire pour autoriser la prescription d’un IPDE-5 chez un patient qui n’aucun signe évocateur d’une possible atteinte cardiaque.

Quant aux autres investigations plus spécialisées, comme un doppler pénien, de même qu’une pléthysmographie nocturne (enregistrement avec un anneau autour de la base du pénis lors du sommeil) ou un bilan neurophysiologique périnéal, elles ne sont réservées qu’à de très rares patients selon le contexte clinique. Il ne s’agit pas d’examens de routine pour l’exploration d’une DE en première intention dans la prise en charge.

LES CONSEILS D’HYGIÈNE DE VIE

Pour corriger certains facteurs de risques vasculaires, des conseils diététiques (tabac, alcool), une perte de poids (régime alimentaire pauvre en graisses animales), la pratique d’une activité physique pour éviter la sédentarité peuvent être conseillés par le praticien. Avoir un mode de vie plus sain peut avoir un réel effet positif sur la capacité érectile. En effet, l’activité physique (au moins 2 heures/semaine), la minceur, une faible consommation d’alcool, l’absence de tabagisme, diminue le risque de DE. Des informations diététiques peuvent être délivrées au patient pour l’aider à perdre du poids en améliorant son alimentation. Car, aujourd’hui, la relation entre DE, obésité et syndrome métabolique est bien confirmée (en lien à une diminution des androgènes chez l’homme obèse). De même, un sevrage tabagique voire aussi de cannabis en cas de consommation au long cours pourront être proposés par le médecin.

1.  Voir page 265.

2.  Rosen R.C., Riley A., Wagner G. et al. : The international index of erectile dysfunction (IIEF) – a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997 ; 49 (6) : 822-830.

3.  À coupler avec le EHS.

4.  Permet occasionnellement la pénétration.

5.  Mulhall J.-P., et al. : Original research outcomes assessment : validation of the Erection Hardness Score, J. Sex Med 2007 ; 4 : 1626 – 34. © John Wiley and Sons.

6.  Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Peña BM. University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway, NJ 08854-5635, USA.

7.  L’IIEF a sans doute une moindre capacité à évaluer la pratique homosexuelle puisqu’il explore explicitement « l’introduction du pénis dans le vagin ».

8.  Permet occasionnellement la pénétration.

8.TRAITEMENTS DE LA DYSFONCTION ÉRECTILE

« Afin de venir, de venir en aide

Aux invalides de la culotte

Sinon de dire qu’il y a des remèdes

Et des carottes. »

Paroles de la chanson Bande de dégonflés par Lynda Lemay (album Du coq à l’âme, 2000)

« Alors parlons-en donc

De ce qui me pend là

Qui bouge pas d’un frisson

Quand tu t’approches de moi

Bien sûr qu’ça n’atteint plus

Les sommets d’autrefois

Ça fait comme tes seins nus

Ça pointe vers le bas. »

Paroles de Bande de dégonflantes par Lynda Lemay (album Les Lettres Rouges, 2002)

La médecine de la dysfonction érectile est aujourd’hui tout autant biologique et organiciste que psychologique et relationnelle. On parlera de nouveaux modèles interactifs et dynamiques, d’une approche plus globale et multifactorielle permettant de mieux identifier les leviers thérapeutiques. Dorénavant, les systèmes thérapeutiques intégratifs sont mieux structurés et prennent en compte aussi bien la mécanique du corps que les conséquences de l’anxiété, de la dépression et des facteurs environnementaux.

Aujourd’hui, il paraît opportun de prendre en considération la relation de couple. Le rôle de la partenaire est prépondérant dans le déclenchement ou le renforcement d’une DE.

En 2015, une étude italienne à la faculté de Florence (unité de recherche scientifiques biomédicales)1, retrouve sur une cohorte de 3975 hommes consultant la première fois pour une DE : 21,2 % d’entre eux présentent des conflits conjugaux. Les patients devaient répondre à la question standard : « Avez-vous des difficultés relationnelles avec votre partenaire ? » Le rôle des facteurs liés à la partenaire et au couple est loin d’être négligeable et fait désormais partie intégrante de la prise en charge dite standardisée des DE. Comme nous l’avons vu, des attitudes négatives de la partenaire peuvent, en effet, entraver la récupération sexuelle du couple. Souvent, mal informée, sur les traitements de l’érection, celle-ci peut représenter un facteur de blocage dans la réussite et l’acceptation d’une médication.

Les traitements exclusivement pharmacologiques n’apportent pas les résultats thérapeutiques escomptés s’ils ne sont pas associés à un encadrement des perturbations émotionnelles ou relationnelles du patient. Il ne faut en rien négliger sa psyché puisqu’un homme n’est pas réduit à son sexe organe, sous peine d’échec programmé à toute aide médicamenteuse qui lui sera proposée. La prise en charge d’une DE ne peut donc pas faire l’impasse sur les aspects psychologiques et relationnels du patient.

1.  Boddi V., Fanni E., Castellini G., Fisher A.D., Corona G., Maggi M. : Conflicts within the family and within the couple as contextual factors in the determinism of male sexual dysfunction. J. SexMed 2015 ; 12 (12) : 2425-35.

Le traitement oral facilitateur de l’érection
 (IPDE-5) en première intention

L’enzyme appelée phosphodiestérase de type 5 (PDE-5) est présente dans les corps caverneux du pénis et a pour fonction d’affaiblir l’érection par la dégradation du GMP cyclique. Les médicaments1 (Viagra ®Xybilin ®, Cialis ®, Levitra ®, Spedra ®) qui bloquent l’action de cette enzyme s’appellent les inhibiteurs de la PDE-5 (IPDE-5) ou médicaments oraux sexo-actifs facilitateurs d’érection. Ils induisent une relaxation de la fibre musculaire lisse du pénis qui est nécessaire pour provoquer l’érection, mais n’agissent qu’avec une excitation sexuelle puisqu’ils ne sont pas inducteurs d’érection. Ces médicaments facilitent, lors d’une stimulation sexuelle, la myorelaxation intra-caverneuse (pénis) et donc la qualité et la durée du remplissage des corps érectiles qui est à l’origine de l’érection. Regroupés dans cette même classe thérapeutique sous le nom de IPDE-5, ils peuvent être prescrits en cas de troubles de l’érection par un médecin.

La prise du comprimé seul ne suffit toutefois pas à provoquer une érection, car une stimulation sexuelle (mentale et/ou physique) est nécessaire avec des préliminaires d’une durée suffisante afin de respecter les conditions physiologiques de sa survenue. Une pensée érotique spontanée (voire devant une vidéo pornographique), ou l’envie de faire l’amour avec sa partenaire (complicité), sont indispensables pour obtenir un effet positif du médicament sur l’érection. Ne fonctionnant qu’en interaction avec la libido, ces molécules de la sexualité ne stimulent pas le désir et ne le remplace pas ; celui-ci est indispensable pour que cette aide technique médicamenteuse permette d’obtenir une érection. Le médicament ne provoque pas directement une érection lors de la prise puisqu’il n’est pas inducteur d’érection et n’agit pas sans stimulation sexuelle. Il ne faudrait pas imaginer avaler un comprimé type IPDE-5 et voir son pénis se dresser spontanément tout seul par un effet chimique. On parlera alors d’un comprimé qui facilite l’érection, mais il ne provoquera pas celle-ci spontanément. Celle-ci sera par contre de meilleure qualité et plus facile à obtenir puisque ces traitements lèvent, en quelque sorte, des obstacles à l’érection, ce qui permet de matérialiser et de donner corps au désir. C’est dans ce sens qu’ils sont dits facilitateurs d’érection. Leur action quasi immédiate est centrée sur le symptôme sexuel.

Quant à la durée d’action du médicament, il ne faut pas la confondre avec le temps de persistance de l’érection. Par exemple, pour le Tadalafil, il ne s’agit pas d’avoir une érection pendant 36 heures même si le médicament est efficace tout ce temps. Il s’agirait alors d’un priapisme (érection persistante sans désir sexuel) qui est une urgence médicale. Par contre, avec ce traitement, un rapport sexuel peut donc avoir lieu le lendemain de la prise médicamenteuse avec toujours autant d’efficacité sur le pénis puisque la molécule a une demi-vie longue.

Les IPDE-5 sont utilisés en sexologie comme « starter » médicamenteux, habituellement associés à une sexothérapie. La problématique sexuelle, avec une aide pharmacologique, peut être résolue beaucoup plus rapidement qu’avec une prise en charge exclusivement sexologique sans prescription médicamenteuse, mais il n’existe encore pas à ce jour de médicament miracle.

Souvent, en pratique, l’utilisation des molécules IPDE-5 permet à l’homme de réagir positivement et de retrouver son potentiel érectile ce qui le rassure concernant sa virilité. Ceux-ci restaurent totalement une fonction essentielle du pénis sur le plan identitaire et symbolique, qui avait disparue. Le médicament a une action chimique sur l’érection, et renforce la confiance en soi, en apportant une aide concrète à beaucoup d’hommes souffrant de cette pathologie. Cette reprise de confiance, parallèlement à la réassurance dans le désir, dans le pouvoir de séduction, est en lien avec la fermeté du pénis. Le retour des érections éveillera le désir qui était en veille et la réapparition de la libido suscitera la venue d’une sexualité plus naturelle.

Les IPDE-5 constituent aujourd’hui le traitement de première intention de la DE. Ils sont reconnus pour leur facilité d’utilisation (voie orale), leur efficacité et leur relative bonne tolérance. Il s’agit donc du traitement de référence, le « gold standard » dans la prise en charge de ce problème sexuel masculin chez la plupart des patients qui n’ont pas de contre-indications à la prise de ce type de médicaments.

En France, ils sont délivrés uniquement sur ordonnance, mais ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale (assurance maladie) et leur prix de vente est libre. Ils sont habituellement pris ponctuellement, « à la demande », en prévision d’un acte sexuel, à l’exception du Taladafil-Cialis ® qui a une forme galénique sous deux faibles dosages différents pour une prise quotidienne. Il faut donc habituellement anticiper cette prise médicamenteuse, et une des contraintes de ce type de traitement est donc d’avoir une sexualité programmée.

Tous les IPDE-5 possèdent les mêmes propriétés assez proches, ne se distinguant principalement les uns des autres que par leur pharmacocinétique (le plus souvent, c’est la durée d’action qui diffère d’une molécule à l’autre). Chacune des molécules est très efficace, permettant de traiter près de deux tiers (pratiquement 70 %) des DE, toutes causes confondues (origine psychologique, vasculaire, neurologique…) d’une manière symptomatique (agit sur la DE symptôme, mais pas sur la maladie qui en est responsable) en induisant une relaxation de la fibre musculaire du pénis qui est nécessaire pour provoquer l’érection. Tout dépend bien sûr de l’étiologie de la DE. Ainsi, par exemple, après une chirurgie pelvienne de type prostatectomie radicale (sans conservation des bandelettes neuro-vasculaires) pour un cancer invasif de la prostate ou chez les patients diabétiques avec neuropathie sévère, leur efficacité est moindre.

Les médicaments symptomatiques d’aide à l’érection de type IPDE-5 ne gèrent en rien, à eux tout seuls, les perturbations émotionnelles ou relationnelles associées à la DE (facteurs psychologiques et relationnels du patient). En cas de forte inhibition psychologique, il n’est donc pas rare de constater des échecs à ce type de traitement, même si la DE n’a aucune origine organique, surtout s’il n’y a pas eu suffisamment d’explication et de soutien de la part du prescripteur. Ceci est une bonne raison pour que le médicament soit pris sous suivi médical et non pas par automédication via Internet afin d’apporter des solutions en cas d’inefficacité thérapeutique. Au demeurant, une prescription isolée d’un IPDE-5, sans la prise en charge d’une pathologie psychiatrique (trouble de l’humeur, trouble de l’anxiété généralisé, troubles anxieux de type phobies, TOC, psychorigidité), d’une anxiété de performance ou d’un problème relationnel dans le couple risque d’être un échec face à l’observance thérapeutique avec un arrêt du médicament.

Les patients qui souffrent de DE sont souvent anxieux et vite envahis par un sentiment de dévalorisation, avec une perte de l’estime de soi et un sentiment d’échec qui les empêchent de réagir normalement. Fréquemment, ils n’utilisent qu’une seule et première ordonnance parce que l’action thérapeutique escomptée n’est pas immédiate sur leur DE. En effet, ils ont tendance à se démoraliser très vite et à arrêter spontanément le médicament oral, de leur propre initiative et ont du mal à faire la démarche de revenir voir le praticien pour en parler à nouveau. L’absence de suivi, par manque d’explications médicales, explique bien souvent l’abandon des thérapeutiques par les patients eux-mêmes car ils ont besoin d’être rassurés par des consultations de suivi régulier. L’encadrement de la prescription est fondamental, car il permet de remédier à ces « faux » échecs médicamenteux pour les patients « lâchés dans la nature », juste avec une ordonnance renouvelable pour six mois. Après quelques essais de relation sexuelle avec le médicament, avoir un espace de parole et d’écoute pour mettre des mots sur ses ressentis et ses questionnements est important pour le patient et le suivi permet aussi, au prescripteur, d’évaluer la réponse à la prise en charge proposée (efficacité, tolérance, satisfaction) afin d’envisager si nécessaire des adaptations thérapeutiques voire des compléments d’investigation.

Avant de conclure à une réelle inefficacité définitive et valide d’un médicament oral, il faut toujours faire plusieurs essais et le patient ne doit surtout pas « baisser les bras ». Il est important tout d’abord de bien vérifier que les conditions préconisées d’utilisation soient appliquées (absence d’un repas gras, ou trop alcoolisé, certains médicaments concomitants, voire une simulation sexuelle trop faible ne permettant pas un rapport satisfaisant). Si c’est bien le cas, il a été démontré que le premier rapport satisfaisant pouvait arriver uniquement à partir de la quatrième, voire seulement la huitième prise de comprimé (à la dose maximale tolérée) d’IPDE-5. Par ailleurs, il paraît important que le médecin puisse analyser ce qui, pour le patient, constitue un échec : « Une érection de bonne qualité obtenue avec le traitement, mais qui diminue ou disparaît, par exemple, systématiquement au moment de la pénétration, indique davantage une perte d’excitation liée à un facteur anxieux (peur de l’échec) qu’un défaut d’efficacité du traitement. »2

Le professionnel de santé pourra faire le point sur la posologie initialement prescrite qui peut s’avérer insuffisante. Par sécurité (en cas d’intolérance), le prescripteur rédige habituellement une première ordonnance avec une dose qui est conforme à celle indiquée dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP). Souvent, la posologie utile pour le patient correspond au dosage maximum autorisé qui sera alors prescrit dans un second temps, après l’échec de la première prescription où la posologie était insuffisante. Le praticien peut donner des explications complémentaires si nécessaire, qui aident le patient à mieux comprendre pourquoi le médicament n’a pas l’effet attendu. Tout ceci aide à une récupération d’une sexualité plus satisfaisante.

Avant tout, le médecin doit avoir la garantie que le patient a bien compris les origines possibles de la DE et il doit aussi s’assurer de l’adhésion de la partenaire à la mise en œuvre du traitement. De toute façon, le praticien fait habituellement participer, de façon active, le patient (souvent accompagné par sa partenaire, si cela est possible) à l’option thérapeutique.

L’abord du choix du médicament doit être le fruit d’un dialogue où le patient sera parfaitement informé des différents traitements disponibles (pour chacune des molécules), des effets, des avantages et des inconvénients, de leur mode d’emploi, de leurs délais d’action et de leur durée d’efficacité ainsi que leurs effets secondaires et des contre-indications et du coût. En fonction de ses besoins et ceux de son couple, la prescription envisagée sera réalisée selon les habitudes, les attentes et le souhait personnel d’activité sexuelle. Ceci permet au patient de devenir « proactif » dans la résolution de ses difficultés sexuelles. Il s’appropriera, en quelque sorte, son traitement de la DE pour en optimiser les bénéfices puisqu’il est directement impliqué dans la décision thérapeutique.

LES MÉDICAMENTS DISPONIBLES

Le Sildénafil-Viagra ®3 (et Xybilun ®4) est le plus connu de cette famille de médicaments, car c’est le plus ancien en tant que chef de file puisqu’il est commercialisé sous la forme de comprimés per os (à avaler avec un peu d’eau) depuis 1998. Premier IPDE-5 à être apparu sur le marché, il a fait l’objet de très nombreuses études scientifiques internationales. Il existe sous forme de médicament générique depuis 2013. Ce médicament agira une demi-heure à une heure après la prise orale et son action dure environ 3 à 4 heures. La prise initiale recommandée est de 50 mg. La nouvelle forme pouvant être prise par voie sublinguale (film orodispersible qui permet la désintégration rapide du comprimé dans la bouche) est vendue en France depuis 2018 sous le nom commercial de Xybilun ®. Il s’agit d’une innovation pharmacologique qui, en court-circuitant un premier passage hépatique, pourrait agir plus rapidement qu’une formulation traditionnelle sous forme de comprimés.

Le Tadalafil-Cialis ®5 quant à lui a une durée d’action beaucoup plus longue, qui peut aller jusqu’à 36 heures après la prise, ce qui est moins contraignant pour la programmation de l’acte sexuel. La dose recommandée pour l’initiation est de 10 mg. Les repas gras n’interfèrent pas sur leur efficacité. Prendre le comprimé au moins une heure avant les rapports. La possibilité d’un traitement en prise continue, utilisant le Tadalafil avec le dosage de 5 mg ou 2,5 mg en prise quotidienne, est parfois une indication pour les couples qui ne peuvent pas anticiper ou planifier leurs rapports sexuels.

Le Vardenafil-Levitra ®6 doit être pris au moins 30 minutes avant le rapport, en débutant à la posologie de 10 mg. Il a une durée d’action d’environ 5 heures. Son efficacité diminue en cas de repas gras sauf pour la forme orodispersible.

L’Avanafil-Spedra ®7 a l’avantage d’être efficace dès 15 minutes après la prise orale du comprimé (lors d’un repas riche en graisses, le début de l’action du produit peut être retardé par rapport à une prise à jeun). Cette molécule a une meilleure sélectivité PDE-5 qui permet d’avoir moins d’effets secondaires de type musculaires et vasculaires. Sa durée d’action est en moyenne de 4 à 5 heures. La dose recommandée est 100 mg.

LES EFFETS SECONDAIRES

Aucune étude de bonne qualité comparative ne permet de mettre en avant un produit plus efficace qu’un autre ou leur sécurité d’emploi. Les effets secondaires (d’intensité minime ou modérée) habituels des IPDE-5 sont :

les céphalées ou maux de tête (12 %).

les flushs (rougeur du visage) ou bouffées de chaleur et l’hypersudation (19 %).

les troubles digestifs (dyspepsie, œsophagite) (7 %).

la congestion nasale ou rhinite ou sensation de nez bouché (encombrement nasal) (5 %).

La survenue de troubles visuels transitoires à type de modification de la perception des couleurs (vision bleutée), d’augmentation de brillance des images ou une brève chute de l’acuité visuelle (vision floue) sont des troubles réversibles sans séquelles observés à l’arrêt du traitement, même si le médicament est pris au long cours. Ces altérations visuelles temporaires sont presque exclusivement observées avec le Sildenafil-Viagra ® en raison de son inhibition partielle de la PDE-6 (phosphodiestérase de type 6) de la rétine impliquée dans la sensibilité à la lumière et la discrimination des couleurs.

De même, les dorsalgies, les myalgies et les crampes musculaires sont plus fréquentes avec le Tadalafil-Cialis ® car ce médicament a un effet inhibiteur sur la PDE de type 11 des muscles squelettiques. Par contre, la prise quotidienne du traitement semble diminuer l’importance et la fréquence des effets indésirables et certains d’entre eux s’atténueraient avec le temps.

QUELQUES PRÉCISIONS D’EMPLOI

L’efficacité du Vardenafil-Levitra ® et de l’Avanafil-Spedra ® diminue en cas de repas riche en graisses ou avec une prise d’alcool puisque la vitesse de l’absorption du médicament est réduite.

Les clairances (dégradation, élimination) du Sildénafil ou du Tadalafil sont diminuées lors de l’administration concomitante d’inhibiteurs enzymatique du CYP3A4 (iso Enzyme du cytochrome P450), tels que le kétoconazole, l’itraconazole, l’érythromycine, la clarithromycine, la cimétidine, le ritonavir, le saquinavir ou le jus de pamplemousse. Ceci produit une augmentation plasmatique des médicaments IPDE-5 (en potentialisant leurs effets, ce qui en augmente leur durée de vie) avec un risque de surdosage par diminution de leur catabolisme (élimination) hépatique. Une dose initiale de 25 mg de sildénafil doit alors être envisagée. Pour le jus de pamplemousse, il peut être conseillé de le remplacer par du jus d’orange qui n’a pas d’action sur ces molécules.

La prise d’un comprimé d’IPDE-5 avant le rapport sexuel peut suffire dans de nombreux cas à « relancer » la fonction sexuelle défaillante et ainsi la dynamique du couple. Leur utilisation est d’un grand bénéfice pour les patients en termes d’efficacité sur le symptôme, mais il faut éviter les comportements de pénétration hâtive, de précipitation ou d’insistance (le patient voulant absolument se rassurer sur le fonctionnement de son pénis). Tout ceci ne permet pas d’avoir une érection suffisamment longue dans le temps et aggrave la DE. Il faut faire preuve de patience, ne surtout pas arrêter le rapport sexuel trop vite ; car avec les stimulations adéquates, bien souvent, l’érection peut revenir.

Dans la pratique, les patients essaient assez souvent différentes molécules pour choisir celle qui leur réussit le mieux, sachant qu’en moyenne 30 % des hommes ne répondent pas à un médicament et que les effets secondaires peuvent être différent d’une molécule à une autre. Rare sont les hommes qui ne répondent chimiquement à aucun médicament, néanmoins, l’angoisse peut être telle, qu’elle invalidera l’efficacité du médicament sexo-actif. Remplacer le désir par une vérification anxieuse ne permet pas d’avoir une érection satisfaisante, quelle que soit la molécule utilisée.

En cas de résistance ou d’échec aux différents médicaments IPDE-5, l’association d’une prise en charge psycho-sexologique est fortement conseillée, en plus d’un traitement pharmacologique sexo-actif.

LA MAUVAISE RÉPUTATION
DES PREMIERS MÉDICAMENTS 

À ses débuts, le Viagra® a été victime du sensationnel et des médias, notamment en ce qui concerne les effets cardio-vasculaires et les décès survenus chez des patients qui n’avaient pas respecté les contre-indications majeures ainsi que les posologies du médicament. Les délices de la presse ont eu pour conséquence une campagne de désinformation médiatique qui a laissé croire que ces traitements pour la DE étaient dangereux au niveau cardiaque. Ainsi, beaucoup de patients (ou leur partenaire) ont, encore aujourd’hui, peur de prendre ce type de médicament. Ces craintes ne sont pourtant pas justifiées et des patients présentant des pathologies cardiovasculaires peuvent le plus souvent utiliser, sans risque, ces traitements après un avis du cardiologue sous surveillance médicale. Depuis une vingtaine d’années, de très nombreuses études scientifiques internationales ont pu démontrer l’efficacité et la bonne tolérance clinique du Sildénafil-Viagra ® chez des patients ayant une pathologie cardiovasculaire (HTA, diabète, angor instable, coronaropathie) ainsi que pour les autres IPDE-5. Tous les essais thérapeutiques ont démontré que le risque d’infarctus du myocarde et de décès chez des personnes exposées aux IPDE-5 n’était pas supérieur à celui observé sous placebo.

Il y a toutefois des contre-indications qui doivent être absolument respectées, car il peut exister dans certains cas un risque majeur d’hypotension pouvant être mortelle chez les patients coronariens. Il faut donc être bien vigilant pour les interactions médicamenteuses avec ce type de médicaments. Leur utilisation concomitante par association pourrait en effet causer une hypotension artérielle sévère, dangereuse chez le sujet dit « vasculaire ». Souvent, le cardiologue peut remplacer les médicaments par un protecteur coronarien ne contre indiquant pas l’emploi des IPDE-5.

De plus, les hommes dont la pathologie cardiaque leur interdit les activités physiques (patients incapables de monter deux à trois étages sans s’arrêter) dont font partie les rapports sexuels ne pourront pas en avoir et la prise du médicament est donc également contre indiquée pour eux, ce qui paraît logique.

Ainsi, par mesure de sécurité d’emploi, les patients ayant présenté un infarctus du myocarde au cours des 90 jours, ou un accident vasculaire cérébral au cours des six derniers mois, ceux qui souffrent d’angor instable ou présentant des douleurs angineuses pendant les rapports sexuels, ceux qui présentent des troubles du rythme cardiaque non contrôlés, et ceux qui ont une tension artérielle très basse (hypotension) ne doivent pas utiliser les IPDE-5.

Les contre-indications absolues à respecter impérativement pour les IPDE-5 sont :

• Utilisation concomitante de dérivés nitrés (tels que : Trinitrine, Risordan ®, Monicor ®, Langoran ®) et de médicaments donneurs de monoxyde d’azote (NO) (utilisés dans le traitement de l’angine de poitrine comme le Nicorandil-Adacor ®, Ikorel ® ou la Molsidomine-Corvasal ®)

• L’association avec les stimulateurs de la guanylate cyclase (Riociguat-Adempas ®)

• L’utilisation de poppers

• Certains événements cardiovasculaires de moins de 6 mois ou mal consolidés (AVC, infarctus du myocarde, angor instable, insuffisance cardiaque importante, troubles du rythme non contrôlés)

• Perte de la vision d’un œil due à une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique

1.  Certains produits existent aujourd’hui sous forme générique.

2.  Colson M.H., Cuzin B., Faix A., Grellet L., Huyghes E. : Algorithmes de prise en charge du patient souffrant de dysfonction érectile, Sexologies (2018) 27, page 74. © Elsevier Masson SAS.

3.  Commercialisé par les laboratoires Pfizer. Disponible en 25, 50 et 100 mg.

4.  Commercialisé par les laboratoires Genévier.

5.  Commercialisé par les laboratoires Lilly. Disponible à la demande en 10 et 20 mg, et aussi en prise quotidienne à 2,5 et 5 mg qui permettent plus de souplesse d’utilisation et de spontanéité.

6.  Commercialisé par les laboratoires Bayer. Disponible à la demande en 10 mg per os, 10 mg oro-dispersible et 20 mg.

7.  Commercialisé par les laboratoires Menarini. Disponible en 50, 100 et 200 mg.

Les autres traitements en seconde intention

Ces autres traitements sont réservés aux patients qui ne sont pas répondeurs (comme les patients diabétiques, après prostatectomie totale, ou ceux souffrant de maladies cardiovasculaires sévères) aux traitements médicamenteux IPDE-5 et ceux pour lesquels il existe une contre-indication.

TRAITEMENT PAR INJECTION (IIC) DE PROSTAGLANDINES E1 (PGE1) OU ALPROSTADIL (EDEX ® OU CAVERJECT ®, CAVERJECT DUAL ®)

Les injections intra caverneuses consistent en l’injection dans le pénis d’un médicament à l’aide d’une seringue ou d’un dispositif spécial (stylo injecteur). Cette substance se répand dans les corps caverneux et induit l’érection. L’efficacité de ce type de traitement est élevée, quel que soit l’étiologie de la DE et permet de traiter la très grande majorité des patients. Il n’y a pas de contre-indication dans les pathologies cardio-vasculaires, ni en cas de traitement anticoagulant, par contre, les antécédents de priapisme ou la drépanocytose (maladie génétique de l’hémoglobine) ne permettent pas d’utiliser ce type de médicament. Mais, beaucoup de patients ont du mal à accepter les injections dans leur sexe, et certains, relatent parfois, des épisodes de syncopes ou des étourdissements. Avec toute l’appréhension de ce type de traitement, l’utilisation d’un stylo injecteur facilite la manipulation et évite la vision de l’aiguille par le patient, ce qui limite le stress. L’injecteur tout-en-1 (Caverject Dual ®)) est à usage unique et permet la visualisation en pré-sélection de la dose1 à injecter.

Les douleurs péniennes (sensation de tension plus ou moins douloureuse du pénis durant tout le temps de l’érection) représentent l’essentiel des effets secondaires locaux. Elles tendent à s’atténuer avec la répétition des injections. On observe rarement, avec le temps, la survenue d’une fibrose caverneuse. L’hématome est possible au point d’injection, sans gravité.

Pour les injections intra-caverneuses, à l’inverse des IPDE-5, il s’agit d’un traitement inducteur de l’érection qui ne nécessite pas de stimulation sexuelle pour être efficace. L’érection rigide se produit spontanément 5 à 15 minutes après l’injection, avec une durée de 60 minutes environ. Son efficacité en IIC est de l’ordre de 85 %, toutes étiologies confondues.

Tous ces traitements locaux nécessitent un apprentissage médicalisé (éducation thérapeutique sur 2 ou 3 consultations). Les auto-injections ne seront effectuées par le patient lui-même qu’au terme de l’apprentissage de la technique. L’injection doit être réalisée dans des conditions aseptiques dans le corps caverneux, sur la face latérale à droite, ou à gauche du pénis et doit être terminée dans les 5 à 10 secondes. Une compression manuelle effectuée sur le point d’injection pendant 2 à 3 minutes est ensuite nécessaire.

La posologie est individuelle et doit être déterminée au préalable par un test en milieu médical. La dose initiale est de 5 µg (augmentée par palier de 5 µg jusqu’à la dose maximum de 20 µg). Le patient ne doit surtout pas augmenter lui-même la posologie, et il doit être clairement informé sur les risques de priapisme2 (en cas d’érection au-delà de deux heures, le patient doit alerter immédiatement un médecin). Il ne faut pas faire plus de deux à trois injections par semaine, espacées d’au moins 24 heures.

Les injections intra-caverneuses (IIC) sont remboursées par l’assurance maladie lorsqu’elles sont prescrites sur une ordonnance spéciale (pour médicaments, de produits ou de prestations d’exception3), dans les cas suivants :

Séquelles de priapisme

Neuropathie diabétique

Sclérose en plaques

Paraplégie et tétraplégie

Séquelles de chirurgie :

- Prostatectomie radicale

- Anévrisme de l’aorte

- Cystectomie totale (ablation de la vessie)

- Exérèse colo-rectale

Séquelles de radiothérapie abdomino-pelvienne

Traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires

L’ALPROSTADIL ADMINISTRÉ PAR VOIE URÉTRALE

L’alprostadil est une prostaglandine E1 (PGE1) qui a pu démontrer son efficacité en permettant la dilatation des vaisseaux des corps caverneux. Il est actuellement commercialisé sous deux spécialités qui sont Muse® et Vitaros ®, disponibles en pharmacie sur prescription médicale. Cette formulation intra-urétrale a une efficacité moindre que les IIC de PGE1.

Ils sont contre indiqués en cas d’allergie à la substance active, la présence d’une anomalie anatomique du pénis comme par exemple une courbure importante ou un hypospadias sévère, d’affections à risque qui peuvent induire un priapisme (anémie falciforme ou drépanocytose, hyperplaquettose, hyperviscosité, polyglobulie, leucémie et myélome multiple). L’utilisation d’un préservatif est nécessaire si la partenaire est en âge de procréer, car le produit est susceptible d’induire des avortements.

MUSE ® (250, 500 ET 1000 ΜG)

Il doit être administré juste après que le patient a uriné, car l’humidification urétrale facilite l’absorption et la diffusion du principe actif de Muse®. Le médicament est administré par voie transurétrale. Il consiste à introduire une canule contenant le médicament concentré sous forme de microbilles en plastique, directement dans l’urètre par le méat urinaire. Il s’agit d’une forme galénique topique qui associe un transporteur membranaire qui facilite la diffusion transmuqueuse de l’alprostadil. La dose initiale recommandée est de 500 microgrammes. Sous surveillance médicale, celle-ci peut être progressivement augmentée par paliers jusqu’à une dose maximum de1000 µg ou diminuée à 250 µg ou ou 125 µg, jusqu’à l’obtention d’une réponse satisfaisante.

Des instructions détaillées sont données dans la notice d’information destinée au patient. Il faut étirer le pénis au maximum de sa longueur vers le haut et introduire la tige de l’applicateur dans l’urètre. Appuyer sur le bouton poussoir pour expulser le produit. Retirer ensuite délicatement l’applicateur du pénis tout en s’assurant bien que la totalité du produit a bien été libérée dans l’urètre. Masser ensuite le pénis en le faisant rouler entre la paume des mains pendant un minimum de 10 secondes afin d’assurer une bonne diffusion du médicament. Celui-ci traversera la muqueuse pour atteindre les corps caverneux. En cas de sensation de brûlure (30 % des utilisateurs), il est conseillé de masser au moins une minute et cette douleur devrait s’atténuer et disparaître spontanément. L’érection survient 5 à 10 minutes plus tard et se prolongera entre une demi-heure à une heure. Une méthode contraceptive doit être associée à cause d’une possible diffusion du produit dans le sperme.

Bien que son efficacité contre placebo ait été démontrée, elle est inférieure à celle des IPDE-5 et de l’injection intra-caverneuse (IIC) du même principe actif. Celle-ci sera favorisée par la stimulation sexuelle. Ce médicament n’entraîne pas de priapisme.

VITAROS ® 300 ΜG

Ce médicament administré par voie topique, est commercialisé depuis juin 2015 sous une forme de crème avec une texture proche d’un gel. Il s’applique à l’extrémité du pénis tenu à la verticale au niveau du méat urinaire. La goutte de crème est introduite dans le méat urinaire (en ouvrant bien l’orifice), et il faut maintenir 30 secondes le gland à la verticale tout en rentrant le surplus de produit avec le doigt. La diffusion transdermique est rendue possible grâce à un accélérateur de diffusion du produit (DDAIP) vers le corps spongieux et les corps caverneux, appelé NexAct ®. L’effet qui se manifeste dans un délai de 5 à 30 minutes après l’application de la crème contenue dans l’unidose dure de 1 à 2 heures. L’inconvénient pratique est la conservation nécessaire du médicament au réfrigérateur entre 2 °C et 8 °C. Mais une unidose peut se conserver trois jours au maximum à une température ambiante inférieure à 25 °C. L’usage du préservatif est recommandé puisque le produit peut provoquer une irritation de la muqueuse vaginale.

LE VACUUM OU POMPE À VIDE

Ce traitement de pompe à vide qui est assez onéreux4 est proposé en cas de contre-indication des traitements oraux. Il est vendu par des firmes médicales spécialisées. Connu depuis longtemps, il a surtout été développé aux États-Unis à partir des années 1985 où il a pris ses marques dans le monde scientifique comme traitement efficace pour la DE à une époque où les médicaments oraux type IPDE-5 n’existaient pas. Il est aussi vendu en Europe et en France, mais en général moins utilisé qu’aux États-Unis. Ainsi nous pouvons citer quelques spécialités à disposition pour les patients comme Medintim® (Bivea médical5), Vacurect® (Inadvance Medical Technology), Erectaid (laboratoire GHW), Rapport® (laboratoires Owen Mumford). Cet appareil permet d’obtenir une rigidité de la verge (flaccide) par dépression de l’air environnant.

La pompe à vide, érecteur à dépression ou vacuum6, est un tube cylindrique en plastique habituellement transparent qui est placé sur le pénis. Il doit être fermement appuyé contre le bas-ventre. Afin d’assurer une meilleure étanchéité, un gel sera appliqué à la base du pénis. À l’aide d’une pompe à vide (manuelle ou électrique), l’aspiration de l’air contenu dans le cylindre en plastique génère alors un afflux sanguin vers le pénis, provoquant une érection dans un délai de 2 minutes 30 environ. Le membre devient raide et une fois retiré du cylindre, pour maintenir l’érection, un anneau élastique compressif (anneau de constriction ou cockring) est alors placé à la base du pénis. Cet effet garrot empêchera que le sang ne s’échappe des corps caverneux. Il existe plusieurs tailles d’anneaux de constriction et il est important de choisir celui qui s’adapte parfaitement à la morphologie du sexe érigé du patient. Seule l’expérience permet de choisir l’anneau qui convient au mieux. Parfois, il est même préférable d’utiliser deux anneaux de même taille pour davantage retenir le sang et être moins serré. Ce dispositif peut être laissé en place pendant une trentaine de minutes maximum pour éviter tout risque ischémique du tissu caverneux.

Ce système mécanique n’est pas toujours bien accepté par le patient et son couple. En effet, il nécessite un certain apprentissage pour son utilisation et une bonne communication entre les partenaires. Par ailleurs, il peut générer des effets secondaires comme des douleurs modérées à la verge, un désagrément à type de « pincement » sur les bourses, une sensation de froideur du pénis (perçue par la partenaire), une difficulté à l’expulsion du sperme à l’éjaculation et des ecchymoses (bleus) et des pétéchies (toutes petites hémorragies sous la peau) sur le pénis lorsque la pompe est actionnée trop brutalement.

Il s’agit d’un appareil qui permet d’obtenir une érection, mais en aucun cas d’allonger la taille (qui est définitivement acquise à la puberté) du pénis comme l’aurait fait croire certaines publicités mensongères d’antan. Ces appareils restaurent la fonction érectile et limitent la perte de l’élasticité du tissu pénien. Uniquement comme le font les érections matinales, ils permettent une meilleure oxygénation des muscles lisses du pénis.

IMPLANTS PÉNIENS (PROTHÈSE)

Les implants péniens ou prothèses d’érection ont été initiés depuis les années 1940 et sont désormais de moins en moins utilisés. En France, environ 700 implants seraient posés, ce qui, rapporté à la population, correspond à cinq fois moins qu’aux États Unis.

Cette technique est aujourd’hui quasi exceptionnelle puisqu’il s’agit d’une chirurgie mutilante. C’est une solution de dernier recours qui sera proposée aux patients uniquement en cas d’échec à tous les autres traitements. Son indication doit être bien réfléchie, car les corps caverneux seront alors endommagés de manière très souvent irréversible. Le patient par ailleurs doit être capable de pouvoir manipuler la pompe en cas de prothèse pénienne gonflable.

Il s’agit de l’insertion chirurgicale de deux implants (cylindres) à l’intérieur des deux corps caverneux du pénis, entraînant une érection mécanique. Une fois en place, ces prothèses rendent le pénis suffisamment rigide pour une pénétration sans la nécessité d’une « véritable érection ». Le patient doit être informé qu’il ne retrouvera pas la taille de sa verge en érection qu’il connaissait avant le DE et que la prothèse ne permet pas l’obtention d’une érection du gland. La rigidité de l’implant pallie l’insuffisance de la rigidité pénienne et permet donc une pénétration, un peu comme une érection sur commande. Le désir sexuel, les sensations péniennes, la miction, l’éjaculation et l’orgasme ne sont habituellement pas perturbés par cette intervention. Les deux types de complications sont l’infection prothétique (aujourd’hui seulement de l’ordre de 1 % depuis l’utilisation d’implants pré-enduits d’antibiotiques) et les problèmes mécaniques nécessitant une ré-intervention.

LES PROTHÈSES MALLÉABLES

Semi-rigides, les premières prothèses entraînaient une gêne permanente puisque leur inconvénient était de toujours laisser la verge en semi-érection (la taille de la verge est celle obtenue en flaccidité). Par ailleurs, le diamètre du pénis est parfois insuffisant pour un rapport sexuel vraiment satisfaisant. Néanmoins, la manipulation de ce type de prothèse est simple à comprendre et facile à exécuter.

L’ajout d’une partie flexible, jouant le rôle de charnière a permis de passer de la flaccidité relative à une érection « artificielle » et vice versa. L’extrémité est fixée à l’intérieur du ventre sur les os du pubis.

LES PROTHÈSES GONFLABLES

Les derniers modèles sont les prothèses à trois composants (cylindres souples dans le pénis, réserve de sérum physiologique et pompe scrotale). Une pompe située à l’intérieur du scrotum (bourse) permet de faire passer du liquide d’un réservoir situé sous la musculature abdominale vers deux prothèses souples introduites dans les corps caverneux du pénis. Le patient remplit ou vide les prothèses par simple pression sur la pompe scrotale. L’intérêt de ce type de dispositif est la conservation d’un aspect extérieur (« naturel ») du pénis et d’obtenir une augmentation de son diamètre. L’expansion au remplissage se fait en longueur comme en diamètre, reproduisant plus fidèlement l’érection caverneuse naturelle.

1.  Les deux compartiments séparés (alprostadil poudre, solvant) sont intégrés à l’injecteur. La reconstitution se fait grâce au pas de vis et la chambre transparente permet sa visualisation.

2.  Voir page 74 chapitre 2 - Le priapisme : une érection involontaire prolongée qui doit alerter.

3.  Cerfa no 12708*02

4.  Tarif dans une fourchette de 260 à 480 euros.

5.  Qui est aussi distributeur de l’anneau réglable Active LoopRing®.

6.  En anglais : Vacuum system device.

Les thérapies du futur

LES ONDES DE CHOC DE FAIBLE INTENSITÉ

La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc de faible intensité (LI-ESWT ou Low-intensity extracorporeal shock wave therapy) est une des pistes les plus prometteuses pour de nouveaux traitements non invasifs de la DE car elle ne nécessite pas de chirurgie. En français, on la nomme désormais : thérapie par ondes de choc extracorporelles à faible intensité (TOCEFI).

L’équipe du Dr Yoram Vardi, directeur du service d’urologie du Rambam Medical Center à Haifa (Israël) mène depuis les années 2000 une recherche clinique en utilisant des ondes de choc (produites avec la machine MEDISPEC ED 10001) sur les tissus érectiles du pénis. Lancé depuis quelques années, alors qu’il est répandu dans certains pays, le traitement de la dysfonction érectile (DE) par les ondes de choc extra corporelles à faible intensité demeure néanmoins une pratique encore peu courante en France. Les essais cliniques doivent être poursuivis puisque beaucoup de données sont encore à évaluer. Il s’agit d’un nouvel espoir thérapeutique et, en 2015, le Pr Stéphane Droupy du service d’urologie andrologie du CHU de Nîmes a coordonné un protocole de recherche clinique français mené conjointement à Lyon, à Garches, à Montpellier, à Bordeaux et à Nîmes où 154 patients ont été inclus dans cet essai randomisé en double aveugle (contre placebo).

Les ondes de choc acoustiques (ultrasons) aux amplitudes de pressions élevées traversent l’eau et se propagent de manière totalement indolore dans les tissus mous2 sans avoir d’effet thermique. Elles étaient initialement utilisées depuis les années 1980 pour désintégrer par bombardement les calculs bloqués au niveau des reins à l’aide d’un lithotripteur. Ces derniers sont appelés « lithiases urinaires » dans le langage médical3. Ceux-ci alors réduits en petits fragments sont ensuite spontanément évacués dans l’urine par les voies naturelles. Les ondes de choc ont ensuite été utilisées en médecine du sport pour favoriser la cicatrisation des tendons. Aujourd’hui, elles permettent de lutter contre les retards de cicatrisation chez les diabétiques et d’éviter les escarres chez les patients vasculaires.

Il y aurait peu d’effets secondaires mais ce traitement est contre indiqué chez les patients ayant des troubles de la coagulation afin d’éviter tout risque d’hématome.

Les résultats sont probants pour cette technique dans la dysfonction érectile légère à modérée. Les effets perdurent dans le temps à l’inverse des traitements médicamenteux actuels qui sont purement symptomatiques avec des effets uniquement ponctuels.

Les études menées chez des rats diabétiques montrent que des séances de LI-ESWT aident à la régénération des muscles lisses, de l’endothélium et des nerfs. Ce type de traitement permettrait aussi de stimuler la mobilisation des cellules souches-endogènes pouvant réparer les tissus endommagés.

Le mécanisme d’action n’est pas encore clairement établi. Les patients éligibles à ce type de traitement sont les hommes qui ont une dysfonction érectile avec des facteurs de risque cardio vasculaire (sédentarité, obésité, tabagisme), ceux qui souffrent de maladies cardiovasculaires (HTA, dyslipidémie, les coronaropathies ou les artériopathies chroniques des membres inférieurs) ou les diabétiques.

Les ondes de choc de faible intensité peuvent améliorer la circulation du sang et réparer naturellement les tissus sanguins en reconstituant un nouveau réseau de capillaires sanguins au sein du tissu érectile. Par contre, elles seraient pratiquement inefficace pour certaines origines de la dysfonction érectile (DE) comme après une prostatectomie totale ou en post chirurgie carcinologique ou radiothérapie pelvienne.

À l’inverse d’un médicament oral IPDE-5 ou d’une injection intra caverneuse (IIC), ce traitement par ondes de choc traite ici l’origine de la DE et ne serait donc pas seulement palliatif. Néanmoins, leur effet ne durerait que deux ans pour une partie des patients si la cause de la DE (diabète, obésité, tabac, alcool, HTA, athérome) n’est pas pris en charge.

Celles-ci sont produites par un générateur. Les ondes de choc sont des ondes acoustiques caractérisées par des amplitudes de pression élevées de survenue très rapide. L’applicateur (réflecteur) relié par un câble au générateur permet de cibler avec précision la diffusion des ondes de choc de faible intensité dans les corps caverneux du pénis. Le choc est généré par un effet hydro-électrique absolument indolore et aucun traitement complémentaire n’est nécessaire pour les séances d’ondes de choc. Seul un gel est appliqué sur le pénis du patient avant d’y apposer le réflecteur.

Le protocole standard de soins propose habituellement un traitement initial de six séances au rythme de deux fois par semaine. Le réflecteur utilisé à un angle de 45° est plaqué environ trois minutes sur chacune de cinq zones de l’organe sexuel ; ce qui permet de recevoir 300 coups d’ondes de choc par zone. Chaque séance dure à peu près 20 minutes (soit un total de 1500 coups d’ondes). Après cette première série de trois semaines d’ondes de choc (9 000 coups d’ondes), une interruption des soins de trois semaines est nécessaire. L’évaluation clinique du patient sera alors nécessaire pour sa DE. Si l’amélioration de ses érections est insuffisante, une nouvelle série de six séances d’ondes de choc sera programmée.

L’activité sexuelle est compatible avec un traitement par ondes de choc et la poursuite de la prise de médicaments IPDE-5 ou d’injections intracaverneuses est envisageable.

Une hypothèse possible concerne les micro-traumatismes provoqués par les ondes de choc qui pourraient stimuler la prolifération des cellules vasculaires permettant l’apparition de nouveaux vaisseaux sanguins (processus de néo-angiogénèse ou néo-vascularisation) voire un effet sur des mécanismes antioxydant.

LES CELLULES SOUCHES

Les cellules souches sont capables de s’adapter à un nouvel environnement et de se multiplier pour « réparer » des organismes endommagés. Le patient reçoit ses propres cellules, ce qu’on appelle une greffe autologue. Il s’agit de l’implantation de cellules dites souches (médullaires) dans le pénis qui ont été prélevées sur sa moelle osseuse (sous anesthésie générale au bloc opératoire) au niveau de sa crête iliaque du bassin. Des études sur les modèles animaux montrent qu’après injection de cellules souches, une érection peut être obtenue. C’est donc un autre axe de recherche pour le traitement de la DE.

L’injection dans chaque corps caverneux à l’aide d’une aiguille dans le pénis des cellules souches prélevées dans la propre moelle osseuse du patient permet une restauration de certaines lésions tissulaires. Ces cellules ont en effet la capacité de se transformer spontanément en les mêmes types de cellules que celles endommagées dans le pénis (cellules endothéliales, musculaires lisses et conjonctives) et de secréter des facteurs spécifiques capables de réparer des vaisseaux sanguins ou des nerfs endommagés.

THÉRAPIE GÉNIQUE

La thérapie génique (ou génothérapie) est une méthode qui consiste à insérer certains gènes, par l’intermédiaire d’une injection, dans le pénis. Ceux-ci vont ensuite créer une protéine qui induit chimiquement la relaxation de la fibre musculaire lisse des corps caverneux et favorisera alors l’érection. Cette approche permettrait, en pratiquant des injections intra caverneuses tous les 3 ou 6 mois, voire annuellement, d’obtenir une fonction sexuelle et érectile normale. Il s’agit d’une stratégie thérapeutique en cours d’évaluation.

1.  Commercialisé en France par NOVELATOR : http://Novelator.com

2.  Tels les muscles, les vaisseaux sanguins ou les tissus adipeux (graisse corporelle).

3.  D’où le nom initial de la thérapie extracorporelle par ondes de choc : lithotripsie.

9.LES SEXOTHÉRAPIES

Oser consulter un sexothérapeute :
à qui s’adresser pour une prise en charge sexologique ?

LA SEXUALITÉ EST ENCORE TABOUE

« La sexualité est un domaine difficile d’accès qui touche à ce que l’individu porte en lui de plus intime et de plus identitaire, un domaine bien souvent interdit de parole, qui ne permettra pas facilement l’expression de la plainte ou du symptôme. »¹

Le sentiment de honte et la culpabilité empêchent souvent l’homme de parler de sa difficulté sexuelle. Dans un premier temps, il est pourtant important d’arriver à amorcer le dialogue au sein du couple, car parler de ce problème avec sa compagne est essentiel pour s’en libérer. Les deux partenaires doivent pouvoir arriver à échanger verbalement, à communiquer leurs vécus d’homme et de femme d’une manière assez franche et authentique.

La DE, même si elle est d’origine organique, présente une forte composante psychologique, aussi, la consultation d’un sexologue est souvent très utile. Elle permet de mettre des mots sur le ressenti, sur ses peurs (peur d’être jugé négativement, de ne pas être désiré…), de les verbaliser au sexothérapeute. Il en est de même pour les idées obsédantes qui parasitent la pensée et pour des conduites, des comportements, ou des désirs qui restent habituellement dans le domaine du non-dit. Se libérer des questions que l’on ressasse depuis des semaines (voire des mois) en demandant des explications à ses interrogations afin d’être rassuré auprès d’un professionnel bienveillant et compétant, est aussi bénéfique pour le patient.

Une approche plus globale de la DE est parfois nécessaire, car la prise en charge médicamenteuse ne résout pas tout. Améliorer les problèmes psychologiques contre la crainte de l’échec ou la recherche de performance paraît souvent nécessaire pour aider le patient. Le sexothérapeute apportera plus que le médicament en soulageant le patient face à des difficultés relationnelles de couple. La thérapie visera, avec la conjonction d’un traitement pharmacologique facilitateur d’érection, à débloquer une relation de couple tout en redonnant confiance aux partenaires.

Lors d’une proposition de prise en charge combinée, à la fois psychologique et pharmacologique, le médecin généraliste qui connaît bien son patient peut éventuellement lui recommander un correspondant sexologue2 avec qui il a l’habitude de travailler et dont il sera en quelque sorte garant pour sa compétence et son éthique. Le sexothérapeute peut assurer un suivi à long terme sur le plan sexologique et vous aider à améliorer votre santé sexuelle. Les meilleurs résultats s’observent chez des hommes motivés avec une relation conjugale stable, mais surtout avec une partenaire coopérante qui s’impliquera dans la démarche de soins.

1.  Marie-Hélène Colson, Évaluation en médecine sexuelle, in Médecine Sexuelle – Fondements et pratiques, Éditions Lavoisier, Paris, 2016, pages 89-90.

2.  Voir aussi page 265 la liste des professionnels qualifiés dans ce domaine diffusée par les associations de sexologues et syndicat, par Internet.

Qu’est-ce qu’une sexothérapie ?

Les sexothérapies ont été initialement mises au point aux États-Unis, dans les années 1970, par le Dr William Masters et son épouse Virginia Johnson pour être ensuite mieux conceptualisées par le Dr Helen Singer Kaplan, psychiatre-sexologue de l’école psychanalytique intégrative. Celles-ci ont été ultérieurement enrichies des acquisitions des connaissances de la physiologie sexuelle et des recherches sur des molécules sexo-actives dans des thérapies intégratives et combinées. Ces thérapies ont marqué une rupture avec la tradition psychanalytique qui était en vogue à cette époque, ce qui mit fin au « tout psychique ou tout physique » des années 19601.

Il s’agit d’approches thérapeutiques habituellement cognitivo-comportementales qui sont spécifiques aux troubles sexuels. Elles associent une prise en charge des perturbations émotionnelles de la DE et de ses facteurs anxieux jusqu’à une restructuration progressive de la fonction sexuelle perturbée en profondeur par l’anxiété et les pensées cognitives négatives. La reprise de confiance s’opère en aidant à canaliser le patient pour qu’il puisse se recentrer sur une image positive de lui, ainsi que sur les paramètres érotiques et sensuels de la sexualité. Ceci lui permettra progressivement de ne plus se focaliser d’une manière obsédante sur la performance de son pénis en voulant à tout prix une érection coûte que coûte afin de renouer, peu à peu, vers une sexualité plus valorisante et épanouissante dans son identité masculine.

Au départ, il était proposé ce qu’on appelait la co-thérapie où les couples de patients étaient pris en charge par deux sexologues que l’on consultait ensemble (un homme et une femme). Tous les entretiens avaient lieu entre le couple de patients et les deux thérapeutes. Des études scientifiques ont permis ensuite de démontrer une efficacité identique à la prise en charge par un seul thérapeute, comme le font les sexologues aujourd’hui.

Le traitement sexologique n’est pas limité au symptôme de la DE. En effet, il ne s’agit pas exclusivement d’un problème de mécanique ou de tuyauterie puisque le pénis, incluant des connexions cérébrales, fait partie intégrante de l’Homme global qui, en tant qu’individu, a sa propre histoire personnelle et familiale et est aussi situé dans un environnement à la fois relationnel, culturel et social.

EN COUPLE

Théoriquements en sexologie, sauf par exception pour les hommes célibataires vrais (qui n’ont pas de partenaire attitrée), l’homme n’est pas pris individuellement en charge, mais avec sa partenaire. Le patient n’est donc pas l’homme isolé, mais il est l’homme avec le conjoint, c’est-à-dire le couple lui-même qui est considéré comme le véritable patient à prendre en charge dont on traite la relation. Il s’agit donc de l’entité « couple » qui a sa propre histoire, en plus évidemment de l’histoire individuelle de chacune des deux personnes.

En général, le sexologue demandera à l’homme qui consulte initialement seul pour un problème de DE, de revenir accompagné de sa partenaire à la deuxième consultation. Contrairement à ce que peuvent souvent penser les hommes, les femmes sont habituellement heureuses de pouvoir les aider, et sont prêtes à entamer un traitement de couple. Le rôle de la partenaire est très important pour la rééducation de l’homme. L’implication de chacun dans la thérapie nécessitant le désir de poursuivre une relation affective ainsi qu’une réelle motivation à continuer à vivre ensemble sont importants pour la réussite de la prise en charge.

Le traitement ne sera pas axé exclusivement sur le problème de DE. Ainsi, le couple vient consulter un sexothérapeute pour bénéficier d’un temps de réflexion, et un lieu d’introspection sur la vie à deux. Il s’orientera aussi sur la communication au sein du couple, et celui de l’entente psychologique ou affective qui peut être sous-jacente. Le thérapeute aide ainsi le couple à prendre une certaine distance et propose une lecture (un décodage), un éclairage extérieur qui devrait permettre aux patients de réfléchir aussi à leurs problématiques. Les entretiens avec le sexologue correspondent à un temps d’élaboration sur ce qui s’est passé dans la vie du couple et des expériences sexuelles, d’un rendez-vous à l’autre.

FACE À FACE

La sexothérapie consiste en un ensemble d’entretiens en face à face, permettant l’information et la dédramatisation du problème sexuel au sein du couple. En consultation, le dialogue s’engage entre l’homme et la femme avec le thérapeute qui est médiateur (entretien dynamique et interactif). Le professionnel est habitué à parler facilement de la sexualité et vous mettra vite à l’aise lors de l’entretien, ce qui vous aidera à verbaliser vos difficultés. Favoriser le dialogue sur la sexualité malgré certains vieux interdits présents dans notre société paraît essentiel dans un couple. Bien évidemment, tout ceci a lieu avec la plus grande neutralité le sexothérapeute n’émet aucun jugement personnel, il est garant du secret de toutes les confidences qu’il reçoit de la part des patients et autorise la verbalisation du vécu de chacun des deux partenaires tout en restant extérieur à la relation du couple. Il ne prend donc jamais partie ni pour l’homme, ni pour sa partenaire. Le sexothérapeute n’a aucun lien affectif avec les patients et ne peut donc être un ami, un voisin, une connaissance, voire un membre de sa famille. Par ailleurs, pour le couple, le professionnel ne doit jamais avoir pris en charge l’une des deux personnes, ce qui rendrait la neutralité caduque. Dans ce cas précis, il est d’usage d’orienter le couple vers un collègue, confrère qu’aucun des deux patients ne connaît, pour démarrer un travail dans des conditions de neutralité optimale.

Exprimer son problème sans sentiment de honte ou d’humiliation sera plus facile avec un professionnel bienveillant qui ne vous jugera pas. On ne se coupe pas la parole, chacun, à tour de rôle, bénéficie d’un « espace-temps » pour verbaliser ses idées, son point de vue. Le rendez-vous avec le sexothérapeute est un lieu d’échange verbal, en présence du thérapeute qui fait tiers, et beaucoup de couples, grâce à ce cadre contenant, peuvent ainsi exprimer à l’autre certaines remarques qu’ils n’osent jamais dire entre eux à la maison, par peur d’un conflit ou par manque de communication.

Le 1er rendez-vous en couple est surtout une prise de contact et les premières séances permettent au praticien de mieux appréhender les problèmes relationnels du couple, d’en faire un état des lieux pour choisir la meilleure stratégie thérapeutique possible dans le cadre de la sexothérapie qu’il adaptera « sur mesure ».

Se sentir en totale confiance, à l’aise avec le professionnel pour établir un espace de parole qui permettra d’être guidé dans un programme de rééducation sexuelle est très important pour le couple. C’est ce qu’on appelle l’alliance thérapeutique qui est nécessaire au bon déroulement du traitement. Il faut choisir un psychothérapeute avec qui le courant passe et avec qui on se sent à l’aise. Si ce n’est pas le cas, il vaut mieux d’emblée aller consulter un autre professionnel avec qui l’échange verbal semble plus facile.

TECHNIQUES COMPORTEMENTALES

Les sexologues proposent habituellement différentes façons pour aider le patient à part des techniques souvent comportementales qui sont mentales (psychologiques) ou physiques (corporelles). Certaines thérapies utilisées sont en effet centrées sur le corps. Il s’agit d’une manière plus spécifique du corps vécu et ressenti, et non pas du corps réel biologique. Les sensations, les réactions émotionnelles et psychiques seront analysées secondairement, en consultation avec le sexothérapeute, en dehors de tout examen clinique.

En pratique, chez le sexologue plus « psy », on reste habillé, à l’inverse des autres médecins plutôt techniciens qui peuvent vous examiner entièrement nu. Ainsi, l’examen physique (appareil urogénital avec un toucher rectal, cardio-vasculaire et neurologique avec la prise des pouls, de la tension artérielle, les réflexes ostéo-tendineux…) est plus habituellement pratiqué par un médecin organiciste (médecin généraliste, urologue, andrologue, endocrinologue, diabétologue) qui lui travaille avec le corps biologique des patients.

Souvent, par effet de mode, certaines thérapies sont plus utilisées que d’autres. Dans le cadre d’un partenariat, le sexologue qui travaille en réseau pourra, si besoin, vous conseiller et vous orienter éventuellement vers d’autres professionnels si vous optez pour le choix d’une méthode particulière voire d’un groupe thérapeutique précis pour lequel vous pourriez être plus enthousiaste.

EXERCICES PSYCHOCORPORELS

Pour cette rééducation sexuelle, sur l’indication du thérapeute, le couple consultant effectue chez lui des « expériences » ou exercices sexo-corporels adaptés au problème de DE. Le sexologue énonce une activité relativement simple à réaliser. Ainsi, de nouvelles expériences érotiques seront progressivement proposées pour arriver à débloquer les situations tout en élaborant avec une aide professionnelle des stratégies qui aideront le couple à avancer, à sortir du cercle vicieux de l’échec dans lequel il se trouve. Ces exercices sont destinés à reprogrammer les comportements sexuels. Il s’agit de faire évoluer le patient de son rôle de spectateur de sa DE à celui d’acteur de sa sexualité. Toute précipitation est vouée à un fiasco, et il ne faut surtout pas brûler d’étape tout en se laissant guider par le thérapeute.

La sexothérapie va donc au-delà d’une succession d’exercices puisqu’il s’agit d’une prise en charge globale individualisée qui prend en compte la totalité de l’individu dans ses composantes individuelles et relationnelles.

À chaque fin de séance, le sexothérapeute propose un nouvel exercice au couple tout en sachant que le dialogue est un élément-clé lors de ces expériences sexuelles. Au cours de la consultation suivante, le couple expliquera au sexologue comment les « travaux pratiques » se sont déroulés entre les deux séances avec les difficultés éventuellement rencontrées. Ces exercices sexo-corporels, en apparence faciles à effectuer, sont parfois impossibles à réaliser par le couple. À l’aide du professionnel, le couple prendra conscience d’un blocage éventuel rencontré par l’un des partenaires pour tenter d’y remédier en trouvant des stratégies (ajuster la prise en charge). Les exercices ont pour but de créer ou recréer un climat favorable à la sexualité au sein du couple dans un contexte de détente, d’érotisme et d’échange.

Le rôle de la partenaire est indispensable dans les soins et celle-ci doit être compréhensive et patiente pour éliminer peu à peu l’anxiété qui a rendu le coït difficile et, elle doit apprendre comment faciliter le fonctionnement sexuel de l’homme.

OUBLIER LA PERFORMANCE
PAR UNE PÉRIODE D’ABSTINENCE

La recherche de performance immédiate dans la rééducation sera systématiquement écartée. La prise en charge est basée sur le principe de la prescription d’une injonction paradoxale, en début de thérapie et l’activité sexuelle sera volontairement interrompue (coït interdit) avant la survenue de l’anxiété de résultat. Certaines périodes d’abstinence seront donc souvent préconisées au début de traitement afin de permettre la levée de l’angoisse liée à la panne sexuelle. Ainsi, le couple découvrira peu à peu qu’il est possible d’avoir une relation amoureuse satisfaisante en dehors du coït en lui-même (sans pénétration). D’abord rassurer le patient avant d’envisager, dans un second temps, une stimulation sexuelle quand l’homme se retrouvera plus confiant (il faut être sûr de soi pour partager son désir, pour pouvoir le transmettre à l’autre). Il faut varier les habitudes et choisir de nouveaux comportements sexuels qui procurent l’orgasme féminin autrement que par la pénétration vaginale. L’acte sexuel ne se résume pas à la pénétration et les préliminaires sont aussi fondamentaux ainsi, l’érection n’est pas indispensable au plaisir féminin. Si celle-ci ne se manifeste pas, il est toujours possible de prodiguer des caresses de tout le corps, puis plus axées sur les parties sexuelles de sa partenaire. On fera ainsi monter son excitation, et il sera possible de la faire jouir, en stimulant son clitoris, sa zone vulvaire ou l’intérieur de son vagin. Effleurements, caresses intimes, baisers permettent de procurer du plaisir même sans érection.

Dans certains cas, il faut réinvestir la femme autrement qu’une personne avec qui on a des conflits. L’homme doit changer ses apprentissages sexuels avec l’acquisition de nouvelles habiletés pour favoriser l’émergence et le maintien de son excitation. Il apprendra à rester centré sur lui-même durant la relation sexuelle afin de ne pas avoir en face de lui ce miroir de la femme. Malgré ses habitudes à vouloir faire plaisir à tout prix à sa partenaire, il doit apprendre à être réceptif et se centrer sur son propre plaisir, à l’écoute de ses sensations, ce qui lui permettra de maintenir et gérer son excitation sexuelle. Il s’agit d’aider le patient à aller davantage vers une sexualité plus relationnelle (intimité) où l’excitation et le plaisir se construisent sur un échange et une communication avec la partenaire. Le but est que l’homme puisse s’ouvrir vers une sexualité plus sensuelle, moins génitale et ne pas être toujours dans un rôle actif. Il doit pouvoir accepter de ne plus être dans la maîtrise et de pouvoir lâcher prise en s’autorisant un rôle passif, en devenant plus réceptif. Il doit devenir sujet de sa sexualité et ne plus être un objet sous contrôle d’une mécanique pénienne.

Il existe donc toute une progression à respecter dans les exercices pendant laquelle le professionnel aidera le couple à trouver des solutions adéquates, par un certain soutien pour éviter tout découragement. La prise en charge psycho-sexologique aidera ainsi le couple à mettre en œuvre un changement des scénarios sexuels et à retrouver une complicité des relations ludiques, des jeux érotiques et du rire, qui sont un bon moyen pour déclencher le désir et l’érection.

INFORMATIONS ET CONSEILS PSYCHO-SEXUELS

« Ce lieu de délices

N’a pas de notice

Mais même un novice En aurait la clé.

[…]

Un matin d’été

Un mont de déesse

Qui gonfle et se dresse

Trouve la caresse

Quand soudain jaillit

Le berlingot rose

Vers ma bouche éclose

Comme un flamant rose

S’échappe du nid

[…]

Dans ce monde triste

De baiseurs centristes

Qui jouent en solistes

Je me sens si con. »

Celui d’Alice, paroles de la chanson de Pierre Perret.

Les patients qui consultent ont souvent besoin d’informations ou de précisions concernant les rapports sexuels, leur propre sexualité ou les exigences sexuelles de leur partenaire. Un manque de connaissances, une recherche de performance voire des idées fausses ou des a priori peuvent être la cause de nombreuses insatisfactions sexuelles et d’incompréhension dans le couple. Ainsi, très souvent, lors des premiers entretiens, le sexologue répond à des questions toutes simples (en utilisant des planches anatomiques ou autres supports visuels permettant une meilleure compréhension de ses explications) pour aider des couples qui manquent d’éducation sexuelle face à leurs interrogations sur leur sexualité. Le professionnel apportera un éclairage précis et détaillé ou donnera des conseils psycho-sexuels avec des explications ciblées sur le fonctionnement sexuel humain, l’anatomie des organes génitaux, la physiologie de la réponse sexuelle de l’homme et celle de la femme, les causes du trouble érectile, le mode d’action des médicaments sexo-actifs, le contexte dans lequel se déroule la rencontre amoureuse et sexuelle, les besoins affectifs, sentimentaux, voire l’utilité de fantasmes sexuels et la nécessité d’une stimulation génitale plus grande pour l’homme âgé. Éventuellement, ce temps d’information permet de remodeler les idées reçues (concepts religieux, savoirs culturels, mythes de la virilité). En cas de reprise des rapports après une période d’arrêt prolongée, il peut être opportun de conseiller des mesures appropriées pour limiter le risque de douleurs à la pénétration (dyspareunie). L’utilisation d’un gel lubrifiant lors des rapports pourra être utile chez la femme ménopausée (entretien régulier de la trophicité vaginale par un gel d’estriol ou un hydratant contenant de l’acide hyaluronique).

DU TEMPS…

Néanmoins, le couple doit être motivé par la thérapie, il ne tient qu’à lui de jouer le jeu pour verbaliser ses ressentis, pour exprimer ses difficultés et pour faire les exercices proposés. Personne ne peut le faire à sa place. Le thérapeute n’a pas une boule de cristal ou un pouvoir magique qui lui permettrait de lire dans les pensées des patients et il ne devinera pas leur vécu intérieur. Mettre des mots sur ses ressentis permet de se libérer et d’avoir en retour un mieux-être qui permettra de reprendre confiance en soi.

Mais le traitement peut durer un certain temps qui se compte en mois, voire une année, qui dépendra de l’assiduité du couple pour les exercices recommandés et le suivi sexologique. Les résultats de ces traitements sont individuels, car ils ne sont pas reproductibles d’un thérapeute à l’autre. Ils dépendent aussi des possibilités qu’a le couple à s’investir pour se remettre en cause, son désir à changer et sa capacité d’évoluer dans le but d’avoir une meilleure harmonie à deux. L’efficacité de tels traitements est donc imprévisible, mais elle est plus importante chez des couples motivés avec la participation active de la partenaire.

Aider le couple à mettre en place le changement comportemental nécessaire dépend, bien évidemment, des acteurs (couple) et de leur propre capacité à évoluer et à se remettre en question. La thérapie combinée (association d’une prise médicamenteuse et d’un suivi psycho-sexologique) permet le maintien des bénéfices des médicaments sexo-actifs afin de pouvoir progressivement les diminuer jusqu’à pouvoir s’en passer définitivement (sevrage).

À la fin de la thérapie, le couple reverra le sexologue occasionnellement pour des visites de contrôle qui seront de plus en plus espacées, jusqu’au moment où le couple n’en n’aura plus besoin. Souvent, la vie relationnelle du couple sera différente avec une meilleure entente par un mode de communication différent. La thérapie aura en effet été bénéfique pour les deux membres du couple à la fois d’un point de vue sexuel, mais aussi d’un point de vue relationnel.

1.  Bonierbale M. : Les sexothérapies et leur évolution, in : Médecine Sexuelle-Fondements et pratiques, Paris, Lavoisier, 2016, pages 533-544.

Les outils en sexothérapie

La plupart des sexologues utilisent des techniques inspirées des travaux de William Masters et Virginia Johnson qui ont été modifiées tout en sachant que chaque sexologue propose un traitement qui lui est propre en rapport à sa formation et son savoir-faire. La sexologie est une approche pluridisciplinaire et elle offre donc un champ très vaste de stratégies thérapeutiques où chaque professionnel a un cursus d’enseignement qui lui incombe. Chacune de ces méthodes a ses partisans et le praticien est formé à certaines techniques allant des diverses psychothérapies aux traitements pharmacologiques. Il pourra aider à mettre en application un programme de rééducation selon son expérience et ses convictions personnelles dans le cadre d’une sexothérapie qui est souvent une combinaison de plusieurs méthodes. Il n’y a pas de consensus sur les traitements et le choix de telle ou telle thérapie, certains sexothérapeutes pratiquent la relaxation, la sophrologie, la méditation, l’hypnose, la psychanalyse, d’autres encore proposent des thérapies comportementales. Les thérapies ont pour objectif de lever et traiter les problématiques psychologiques comme la peur de l’échec ou la fuite en avant à la performance à tout prix qui ont un impact sur l’évolution de la DE.

Plusieurs techniques seront mises à profit par beaucoup de sexologues, en thérapie principale ou secondaire. Nous développerons ici le sensate focus où les échanges sexuels se limitent aux premiers temps de rééducation à des exercices de stimulations érotiques non génitales (éveil de la sensualité) avec une interdiction de rapports sexuels avec pénétration. L’interdit d’aller jusqu’à la pénétration sexuelle et la concentration sur les sensations de plaisir, sans penser à l’érection, permet à l’homme de la re-déclencher naturellement.

LE SENSATE FOCUS

William Masters et Virginia Johnson avaient remarqué que l’éveil sensoriel (toucher, ouïe, odorat, goût) était souvent déficient chez les patients qui les consultaient pour des difficultés sexuelles. Ils ont mis au point une méthode thérapeutique comportementale appelée le « sensate focus ». Le but de cet exercice est de favoriser la capacité de concentration sur les sensations du toucher, dans un climat de détente et de réapprendre à découvrir son corps. Il utilise l’exploration en couple du corps de chaque partenaire d’abord habillé puis nu, sans rapport sexuel à la fin de l’exercice. Cet échange de stimulations mutuelles tactiles permet aussi d’accroître le lien affectif entre les deux partenaires.

Le programme de cette méthode s’étend sur une période de plusieurs semaines (de 3 à 8 semaines selon les couples et leur assiduité selon leur disponibilité) d’abstinence sexuelle et il n’y aura pas de pénétration pendant toute la durée de l’exercice. Les deux partenaires doivent prendre le temps de se caresser mutuellement sur l’ensemble du corps en échangeant les rôles.

Alternativement, puis simultanément, chacun explore le corps de l’autre pendant une période de 15 à 20 minutes, plusieurs fois par semaine. Le but n’est pas d’obtenir une excitation sexuelle, mais de permettre la découverte et la prise de conscience des sensations agréables ou désagréables que peuvent procurer les caresses que l’on donne ou que l’on reçoit. Il est important de communiquer à l’autre l’éprouvé, le ressenti agréable ou non d’une caresse pendant l’exercice, mais aussi de trouver un temps d’échange verbal après l’exercice pour partager et intégrer le vécu réciproque de l’un et de l’autre sur cette expérience. Habituellement, l’anxiété de situation s’amenuise peu à peu dans le couple et les partenaires, par l’interdit génital, ne sont pas confrontés à l’obligation d’une performance sexuelle. Cette abstinence permettra à l’homme de retrouver confiance en son érection sans angoisse de performance. L’anxiété d’anticipation sexuelle est ainsi gommée, car le couple n’est plus focalisé sur l’objectif de la pénétration (érection suffisante pour que le coït soit possible). Il devient alors plus facile de programmer à nouveau la communication dans le couple qui sera axée sur les sensations de plaisir afin de retrouver l’excitation et le désir. Le but étant d’obtenir des sensations agréables et non de réussir. L’homme et la femme libérés par l’idée fixe autour de l’érection du pénis et de sa rigidité seront alors pris dans un dispositif d’échanges sensuels autour de la sexualité.

Trois étapes progressives sont nécessaires pour cet exercice :

Étape 1 – Exploration du corps habillé puis du corps nu, mais avec interdiction de toucher aux seins et aux organes génitaux. Les partenaires doivent se caresser à tour de rôle le visage, les oreilles, le cou, la poitrine (pour l’homme), le dos, le ventre, les cuisses, l’intérieur des cuisses, les jambes et les pieds.

Étape 2 – Exploration complète du corps nu avec des caresses (non rythmiques) du pénis et des testicules, chez l’homme, des seins et du vagin chez la femme sans aboutir à l’orgasme (pas d’excitation manuelle génitale). Cette phase est une désensibilisation du plaisir génital dont le but n’est pas l’orgasme, mais l’éveil des parties génitales à la caresse, à la sensualité et l’érection n’est donc pas l’objectif principal. Les caresses ont pour objectif de procurer des sensations auxquelles l’homme portera attention et dont il retirera du plaisir. La mission de cette procédure est de banaliser et dédramatiser les variations d’érection. Être en érection complète de manière continuelle (pénis dur) au cours d’une activité sexuelle est souvent mission impossible. La rigidité du pénis n’est pas toujours permanente et l’homme doit modifier son comportement en acceptant de perdre par instants l’érection (mollir) à certains moments moins intenses, mais qu’il retrouvera quand l’excitation reprendra de l’essor. Être viril n’est pas synonyme de toujours rester dans la maîtrise avec un pénis érigé. Accepter ces modulations de la rigidité pénienne va faire disparaître le stress de réussir un acte dont la réalisation dépend d’une réaction physiologique involontaire.

Étape 3 – Les caresses corporelles peuvent aller jusqu’à la masturbation avec le déclenchement d’un orgasme.

ROMPRE LA ROUTINE

Souvent la routine s’installe dans le couple, à n’importe quel âge, et ceci peut provoquer une certaine lassitude et un manque de désir chez la femme qui par manque d’excitation, ne prendra plus de plaisir à la pénétration. Devant son manque de réactivité, l’homme voit en retour son érection faiblir et perdra vite confiance en lui.

Dans un couple, il est donc important de réagir si besoin pour retrouver une certaine motivation sexuelle au travers de rapprochements intimes qui permettent progressivement de voir réapparaître une certaine complicité ludique qui stimulera le désir. Le but est d’arriver à redynamiser la séduction érotique au sein du couple qui peut totalement disparaître dans des périodes de monotonie et de routine voire lors d’épisodes de difficultés sexuelles qui annulent tout côté fantasque voire « coquin » de la sexualité.

Préserver des moments privilégiés est fondamental (sans les enfants, s’il y en a), permet un meilleur échange pour verbaliser et écouter l’autre. Quels sont ceux qui n’auraient pas connu une meilleure relation sexuelle après une sortie à deux par exemple ?

D’autres outils peuvent facilement être utilisés de temps à autre pour pimenter la vie sexuelle et prévient l’émoussement du désir. Ainsi l’usage de jouets sexuels (sextoys) dont certains sont aujourd’hui high-tech (permettant au partenaire de le télécommander), de gourmandises coquines, ou d’accessoires érotiques, est devenu accessible à tout le monde quand on veut oser et s’autoriser un peu de fantaisie pour faciliter le plaisir pour son bien-être sexuel.

Le sextoy n’est pas uniquement destiné qu’aux femmes. Ils améliorent l’afflux sanguin dans les organes génitaux et l’homme peut tester l’effet des vibromasseurs sur son sexe (hampe, gland), les bourses et le périnée. S’il est réceptif, il peut se procurer une version masculine qui englobe le pénis. Le plus connu des vibreurs conçu en Angleterre spécialement pour le plaisir masculin s’appelle « hot octopus ». La technologie de sa dernière version « pulse III duo » destine ce jouet sexuel pour le couple. Quand l’homme est allongé sur le dos et la femme sur lui, deux zones de vibrations permettent en effet de stimuler en même temps le clitoris et le pénis.

Pour découvrir, ou redécouvrir un peu de sensualité dans un couple, les sexologues peuvent aussi conseiller un jeu de colin-maillard pour augmenter l’excitation sexuelle. C’est un exercice en quelque sorte dérivé du fameux sensate focus de Masters et Johnson où il s’agit de se bander les yeux, ainsi que ceux de sa partenaire. Lors d’échanges de caresses, cela permet, tout en se concentrant sur le toucher, l’ouïe, l’odorat et le goût de découvrir le corps de l’autre à l’aveuglette d’une manière très stimulante puisqu’on fait appel ici à son imaginaire.

Il existe aussi des jeux de société (cartes ou à plateau) pour couple, à thématique érotique, avec des gages à effectuer qui peuvent ainsi permettre une activité ludique dans l’intimité sexuelle, à deux.

LA GYMNASTIQUE SEXUELLE

La réassurance narcissique qu’apporte le retour de l’érection est en soi important pour l’homme sexuellement défaillant. Un entraînement à l’affirmation de soi peut passer par l’apprentissage d’un nouvel investissement libidinal du pénis que l’homme peut faire au travers de quelques exercices dits de « gymnastique sexuelle » (ou de rééducation des muscles du plancher pelvien), voire d’autres de masturbation.

Le périnée (ou plancher pelvien) est la zone musculo-tendineuse située entre les testicules et l’anus. Il est composé de muscles, de ligaments et de membranes qui s’étendent, comme un hamac, du pubis au coccyx. C’est la partie inférieure de l’abdomen qui stabilise le bassin en soutenant les organes, aide au bon fonctionnement des sphincters (anal et urinaire) et qui joue également un rôle dans la fonction sexuelle, dans le maintien de l’érection et au moment de l’éjaculation.

Chez l’homme, ce faisceau de muscles du plancher pelvien qui agissent entre autres sur la sexualité est essentiellement constitué du muscle bulbo-caverneux (ou bulbo-spongieux) qui entoure une bonne partie de la base (bulbe) du pénis, des muscles ischio-caverneux, ischio-coccygiens et du releveur de la verge.

Lorsque vous urinez et essayez d’arrêter l’écoulement du jet urinaire par une contraction musculaire rapide, ce sont les muscles du plancher pelvien qui entrent en action. Ceci vous permet de les identifier, de les repérer, mais les exercices se feront toujours la vessie vide.

Le Dr Arnold Kegel (1894-1981), gynécologue américain, dans les années 1940, est à l’initiative de ces exercices qui étaient initialement conçus pour aider les femmes en post-accouchement à traiter les prolapsus vaginaux et utérins (descente d’organes), ou en cas d’incontinence urinaire. C’est ce qu’on appelle les « exercices de Kegel » qui visent à faire travailler les muscles du plancher pelvien pour qu’ils soient plus puissants. Ce type de rééducation est aussi très bénéfique pour les muscles de la région sexuelle chez l’homme1. Un périnée musclé offre de meilleures érections (en qualité et en durée) et il est aussi décrit une incidence sur les orgasmes qui peuvent devenir plus intenses et aussi non éjaculatoires. Ces modifications sont en lien probable avec des muscles mieux irrigués et des terminaisons nerveuses plus réceptives.

EXERCICES DES MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN

Il faut d’abord vider sa vessie normalement et les exercices peuvent être faits en position debout ou allongée. Il ne faut pas utiliser les muscles de l’abdomen, ni les fessiers.

Déshabillez-vous entièrement et, quand vous êtes en érection à la masturbation, il s’agit de faire bouger votre pénis dans un rapide sursaut pour qu’il se rapproche du ventre. Les muscles qui se contractent pour y parvenir ont une utilité dans la qualité de l’érection.

Quelques exercices, en les pratiquant régulièrement, peuvent vous aider à améliorer vos érections parce qu’ils aident à renforcer la circulation sanguine dans le sexe, ce qui augmente la rigidité.

Placez un gant de toilette sur votre pénis en érection et soulevez-le en contractant les muscles du plancher pelvien. Maintenez la position de 3 à 5 secondes, relâchez et répéter plusieurs fois ces séries de lever du pénis. On peut augmenter le poids en mouillant avec de l’eau chaude le linge utilisé.

EXERCICES DE CONTRACTIONS RAPIDES :

Contractez ces muscles et relâchez-les rapidement 10 fois de suite, tout en essayant d’être le plus rapide possible. Débutez à 10 contractions puis augmentez progressivement à 20, puis à 30, et ainsi de suite, jusqu’à un maximum de 50 contractions.

Ne pas oublier de respirer lentement pendant tous les exercices.

EXERCICES DE CONTRACTIONS LONGUES :

À ne débuter qu’après avoir pu bien maîtriser le premier exercice. Il s’agit maintenant de contractions très lentes des muscles du plancher pelvien.

Contractez le plus fort possible les muscles du périnée et maintenez cette contraction pendant quelques secondes. D’abord 3 secondes, puis 5 secondes et jusqu’à 10 secondes, si c’est possible. Relâchez alors 20 secondes et recommencez (le temps de contraction correspond à la moitié du temps de relaxation). Au départ, il faut répéter l’exercice 10 fois pour les premières séances puis augmenter progressivement jusqu’à un maximum de 50 séries de contractions-décontractions quand vous êtes habitué à pratiquer cet exercice.

TRAIRE LE PÉNIS À LA MASTURBATION

Il s’agit d’un exercice de masturbation que l’homme peut faire, en utilisant de l’huile (réchauffée au bain-marie) ou un gel lubrifiant intime à appliquer en grande quantité sur les parties génitales, ce qui permettra d’effectuer plus facilement les mouvements sans irritation ou échauffement du pénis, tout en amplifiant l’excitation sexuelle (la sensualité) pour obtenir une érection (la rigidité n’est pas obligatoire). Pour l’achat de l’huile, il existe aujourd’hui une large gamme de produits de massage vendus en magasins ou sur Internet. En cas de terrain allergique, privilégiez les huiles neutres, de préférence bio, types huiles de pépins de raisin, de tournesol, d’amande douce, d’argan, ou de coco. Le choix d’une huile parfumée est très individuel et quelques gouttes d’huiles essentielles d’ylang-ylang, de géranium, ou de bois de Hô, peuvent, par exemple être additionnées à une huile neutre. Il est aussi possible d’utiliser des huiles naturelles déjà parfumées et prêtes à l’emploi, comme le monoï, ou une huile de massage à l’arnica ou au calendula.

Faire avec le pénis un mouvement, comme avec le pis d’une vache qu’on serait en train de traire. Ainsi, une main enserre le pénis à sa base et on le presse avec un déplacement vers le bas, jusqu’au gland. Puis, la deuxième main prend le relais et presse le pénis en descendant vers le bas et ainsi de suite. Ces mouvements réguliers sont assez rapides et permettent une stimulation qui déclenche l’érection.

L’érection médicalement assistée = prise en charge combinée (médicament et sexothérapie)

L’arrivée des médicaments sexo-actifs a bouleversé la prise en charge thérapeutique des troubles de l’érection. Il s’agit d’un réel changement de paradigme qui a permis une révision importante des approches médicales dans le traitement de la DE car une chance de plus a été offerte aux patients. Ces molécules sont efficaces et permettent une action quasi immédiate centrée sur le symptôme sexuel. Le médicament a une action physique sur l’érection, il permet d’amorcer quelque chose et renforce la confiance en soi. Le comprimé ne fait pas tout, et loin de là, mais, il résout le problème fonctionnel et rend souvent possible de rompre un cercle vicieux où le patient est pris dans une angoisse de performance.

Comme l’explique le Dr Nadine Grafeille, médecin psychiatre-sexologue et directrice d’enseignement de sexologie à l’université Bordeaux 2 : « Le médicament est parfois nécessaire pour que le savoir-faire du sexologue puisse aider le couple à retrouver une meilleure satisfaction sexuelle. Il permettra de renforcer le traitement en sexothérapie. »2

Une prescription encadrée dans une stratégie thérapeutique globale avec l’inclusion de la partenaire paraît être le meilleur choix thérapeutique pour en optimiser les résultats.

L’objectif principal étant d’aider le patient, avec une bonne indication, une aide médicamenteuse est donc loin d’être négligeable, surtout dans une prise en charge combinée, et toujours en y incluant la partenaire. Pour les sexologues, le rôle et la participation de la partenaire sont en effet très importants pour obtenir de bons résultats dans les sexothérapies en cas de DE.

Il arrive souvent qu’une partenaire mal informée des traitements pour la DE puisse représenter un facteur de blocage dans la réussite et l’acceptation du médicament prescrit. Si elle n’est pas impliquée dans la démarche thérapeutique, la partenaire peut en effet être troublée par l’irruption d’un médicament dans l’intimité du couple. Pourtant, les traitements de la classe des IPDE-5 ne donnent pas d’érection sur commande. Néanmoins, la prise d’un comprimé facilitateur d’érection peut induire, dans le fantasme du patient et de l’autre, un tas d’idées qui sont pourtant scientifiquement injustifiées (effet placebo). Tout ceci vient d’une mauvaise information concernant le mode d’action de ces molécules qui n’ont aucune action cérébrale et qui n’agissent pas directement sur la libido.

Les sexothérapies vont renforcer le traitement pharmacologique en les intégrant dans la logique d’une stratégie thérapeutique globale de l’individu (soma et psyché) et sont bien souvent nécessaires. On peut faire le double parallèle avec les antidépresseurs qui ont un effet thérapeutique optimal, en cas de combinaison des médicaments pharmacologiques avec des psychothérapies. Souvent, la béquille médicamenteuse ne permet pas une réelle consolidation du patient si celle-ci n’est pas couplée à une prise en charge psychologique afin de réfléchir sur l’origine du symptôme. De même, les thérapies comportementales et cognitives (TTC) ont évoluées grâce aux antidépresseurs tout en optimisant les effets thérapeutiques chez les patients présentant un syndrome dépressif majeur.

Avant tout, dans une approche de soins pour la DE, il paraît important d’apprendre à l’homme et à sa partenaire à retrouver, dans un premier temps, un climat de détente qui soit propice aux jeux érotiques pour déclencher le désir mutuel. Ce contexte ludique semble nécessaire pour voir réapparaître plus rapidement les érections.

Par contre, les dysfonctions érectiles, tout comme n’importe quelle difficulté sexuelle, peuvent avoir un sens dans l’histoire affective, relationnelle des individus et participent à la construction de l’histoire d’un couple. Le patient est souvent focalisé sur le symptôme sexuel qui l’angoisse beaucoup, mais il existe très souvent un problème autre. Le symptôme pénien n’est que la partie visible d’un iceberg, d’une problématique sous-jacente qu’il faut éclaircir.

« Lorsqu’il n’y a pas d’atteinte organique, le traitement médicamenteux de la panne sexuelle propose une vision physique et mécaniste de l’acte. Il tend à réduire la problématique au bon fonctionnement d’un seul organe et ce n’est pas toujours un bon moyen que d’en normaliser le sens. »³

L’individu est abordé avec sa singularité et sa propre souffrance. Le médicament est un support à la thérapie, car il agit comme un détonateur de sens. Ainsi, le Dr Marie-Hélène Colson, médecin sexologue, directrice d’enseignement de sexologie à la faculté de médecine de Marseille, nous explique qu’il faut parfois aller au-delà du symptôme dans une problématique de couple :

« [Les médicaments sexo-actifs] agissent aussi si l’on sait bien les utiliser, dans de bonnes conditions, au niveau de la fonction sexuelle toute entière, en permettant de se retrouver soi-même face à l’autre. [… ] Mais traiter le symptôme ne suffit pas à guérir la maladie. Il reste encore à reconstruire tout un monde de repères perdus, de sensualité, de comportement amoureux à deux. C’est là le rôle des sexothérapies. […] La synergie de l’association médicament et sexothérapie permet de retrouver la confiance dans l’engagement sexuel et l’espoir dans la guérison. »⁴

1.  Trois études scientifiques différentes parues en 2005 (Dorey G.) dans le BJU international, en 2008 (Puppo V.) dans la revue Sexologies et en 2014 (Lavoisier P.) dans la revue anglaise Physical Therapy attestent l’interêt de ce type d’exercices en cas de DE.

2.  Le médicament, meilleur ami du couple ? Communication orale aux 7e Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle, Palais des congrès Parc Chanot, Marseille, 15 mars 2014.

3.  Bajos N., Bozon M. : La sexualité à l’épreuve de la médicalisation : le viagra, Actes de la recherche en sciences sociales. Vol. 128, juin 1999. Sur la Sexualité. pp. 34-37.

4.  Dictionnaire de la sexualité humaine, Troubles de l’érection, L’esprit du temps, Le Bouscat, 2004, pages 664-665.

conclusion

Il n’est pas rare qu’un trouble de l’érection soit le premier symptôme prémonitoire (un prodrome) d’une pathologie en cours passée inaperçue. La verge et le cœur sont d’ailleurs deux organes très semblables et la DE est un marqueur précoce de l’état de santé du patient, tout particulièrement pour son système cardio-vasculaire lors d’une fragilisation possible des vaisseaux, mais aussi pour un diabète sucré de type 2 (non insulino-dépendant) voire d’une sclérose en plaques débutante par exemple.

La DE peut donc être un signe précurseur fondamental qui alerte l’arrivée prochaine d’une maladie vasculaire et celle-ci apparaît environ 3 ans avant la survenue de l’événement coronarien (ischémie silencieuse).

La mise en évidence d’un trouble érectile est en quelque sorte une opportunité en tant qu’« indicateur » d’une comorbidité pour effectuer un bilan initial de santé du patient destiné à trouver l’origine de ce trouble sexuel avec un examen clinique et des examens complémentaires qui permettront de comprendre, d’évaluer et d’éventuellement déceler une autre pathologie sous-jacente (diagnostic étiologique pour trouver la cause de ce symptôme sexuel) qu’il faudra éventuellement traiter en cas de nécessité.

La santé sexuelle, et tout particulièrement la fonction érectile, est indissociable de la santé globale d’un homme et de sa partenaire. Il existe aujourd’hui toute une panoplie de traitements actuellement identifiés dont l’efficacité et l’innocuité ne font plus aucun doute pour la DE, en particulier le traitement oral par inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5) qui stimulent l’afflux de sang en dilatant les vaisseaux situés dans le pénis en favorisant ainsi l’érection. La meilleure stratégie de soins semble néanmoins être les thérapies combinées : traitement pharmacologique associé à une prise en charge psycho-sexologique adaptée. Il s’agit en effet de soigner un couple et non pas un pénis. La chimie n’est donc qu’une partie de la solution thérapeutique puisque le traitement du couple en sexothérapie permet une meilleure compréhension du symptôme relationnel dans une maladie parfois conjugale.

Même si on parle plus qu’autrefois de DE, une réticence persiste toujours vis-à-vis d’un recours médical spontané pour ce type de pathologie. Face à certaines inhibitions culturelles, un sentiment de honte, ou d’humiliation, suscité par ce problème touchant à la virilité est donc vécu comme dévalorisant et beaucoup hésitent encore à aborder le sujet en consultation.

La DE est responsable d’un impact sur l’épanouissement individuel et affecte en profondeur les hommes qui présentent ce trouble sexuel ainsi que leur partenaire. La souffrance associée à des troubles de l’érection est aujourd’hui beaucoup plus mal supportée par les sujets vieillissants pour lesquels une sexualité épanouissante et conservée représente un élément important de la qualité de vie. Cette blessure est souvent vécue en silence par l’homme qui a du mal à en parler.

Aussi, mal documentés, et à cause de préjugés et d’a priori pas toujours scientifiquement prouvés, beaucoup ont encore peur d’effets secondaires des médicaments. La DE est un dysfonctionnement de la réponse sexuelle qui est donc sous déclarée dans la population générale, pour laquelle le patient a encore du mal à consulter. Après 40 ans, près d’un homme sur trois fait face à des problèmes d’érection, mais, dans différentes études, uniquement 25 % à 30 % des patients interrogés, souffrant de DE, font la démarche d’aller consulter un médecin. La DE s’avère insuffisamment prise en charge.

La sexualité est un domaine difficile d’approche, qui touche à l’intimité de chacun. La DE reste un sujet tabou pour de nombreux hommes et parfois même pour le corps médical où beaucoup de professionnels sont encore mal à l’aise pour l’abord d’une dysfonction sexuelle durant les consultations. Les freins viennent tout aussi bien du médecin que du patient. Ayant peur d’être trop intrusifs, les médecins généralistes évitent parfois par fausse pudeur ce sujet à l’interrogatoire. Pourtant, la santé sexuelle et le plaisir sont des composantes essentielles du bien-être de chaque individu. Elle fait dorénavant partie intégrante de la santé globale du patient et de sa qualité de vie.

Tout homme qui a des difficultés sexuelles depuis un certain temps doit consulter pour que soit établi un diagnostic (comprendre la cause, les origines de ce problème pénien). La mise en place précoce d’une prise en charge évite des conséquences néfastes sur la santé ou la vie du couple. Le dépistage systématique des troubles sexuels est, de nos jours, pourtant intégré aux bonnes pratiques médicales. Il est désormais recommandé aux médecins d’explorer la fonction sexuelle à l’interrogatoire de leurs patients, quel que soit leur âge, même s’ils viennent consulter pour un tout autre problème. Une formation spécifique à la sexologie et à la médecine sexuelle des médecins fait partie maintenant de la feuille de route de la stratégie nationale de santé sexuelle afin de sensibiliser la nouvelle génération des soignants.

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Les associations qui pourront vous aider1

ADIRS (Association pour le Développement de l’Information et de la Recherche sur la Sexualité)

www.adirs.org

Vous pouvez demander par e-mail qu’on vous envoie les fiches d’information : contact@adirs.org

Les questions d’ordre médical doivent être posées sur le forum « adirs ».

AIUS (Association Interdisciplinaire post universitaire de Sexologie)

www.aius.fr

Depuis 2012, en renouvelant ses statuts, l’AIHUS est devenue l’AIUS.

secretariat@aius.fr

AMS (Association Marocaine de Sexologie

www.sexologie-maroc.org

ASCLIF (Association des Sexologues Cliniciens Francophones)

http ://asclif.free.fr

ASQ (Association des sexologues du Québec)

www.associationdessexologues.com

CIFRES (Centre International de Formation et de Recherche en Sexualité)

www.cifres.org

EFS (European Federation of Sexology)

www.europeansexology.com

L’Observatoire International du Couple

www.couple.asso.fr

FF3S (Fédération française de sexologie et de santé sexuelle)

www.ff3s.fr

SALF (Société d’Andrologie de Langue Française)

www.salf.fr

SFMS (Société francophone de médecine sexuelle)

www.sfms.fr

SFSC (Société Française de Sexologie Clinique)

http ://www.sfscsexo.com

SNMS (Syndicat National des Médecins Sexologues)

www.snmfs.org

SSUB (Société des Sexologues Universitaires de Belgique)

www.ssub.be

1.  Des listes de praticiens peuvent être recommandées par les sites de ces associations nationales.

Abréviations

AVC : Accident vasculaire cérébral

DE : Dysfonction érectile

EHS : Erection Hardness Score

FIV : Fécondation in Vitro

GMPc : Guanosine monophospate cyclique

HDL : Lipoprotéine de haute densité

HTA : Hypertension artérielle

IIEF : Index International de la Fonction Érectile

IIC : Injection Intra-Caverneuse

IRM : Imagerie par résonance nucléaire

IPDE-5 : Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5

LI-ESWT : Low intensity extracoporeal shock wave therapy (Lipothripsie extracorporelle par ondes de choc de faible intensité)

LH : Hormone lutéinisante

MMAS : Massachusetts Male Aging Study

NFS : Numération formule sanguine

NO : nitric oxyde ou monoxyde d’azote

PMA : Procréation médicalement assistée

PSA : Prostatic Specific Antigen

REM : Mouvements oculaires rapides (Rapid Eyes movments)

RPC : Résumé des caractéristiques du produit

SEP : Sclérose en plaques

SHIM : Sexual Health Inventory for men

TOCEFI : Thérapie par ondes de choc extracorporelles à faible intensité

TPN : Tumescence pénienne nocturne

TTC : Thérapies comportementales et cognitives

« Osez », la collection de guides pour tout savoir sur le sexe !

Osez tout savoir sur la fellation, Dino

Osez les jeux érotiques, Dominique Saint-Lambert

Osez les nouveaux jeux érotiques, Dominique Saint-Lambert et Velvet

Osez le sexe selon les astres, Brigitte Lahaie

Osez la fessée, Italo Baccardi

Osez tourner votre film X, Ovidie

Osez le bondage, Axterdam

Osez réussir votre nuit de noces, Marc Dannam

Osez coucher pour réussir, Étienne Liebig

Osez préparer votre corps à l’amour, Italo Baccardi

Osez faire l’amour à 2, 3, 4, Marc Dannam

Osez découvrir le point G, Ovidie

Osez la bisexualité, Pierre Des Esseintes

Osez le Kama Sutra, Marc Dannam et Axterdam

Osez la chasse à l’homme, Jane Hunt

Osez la sodomie, Coralie Trinh Thi

Osez les sextoys, Ovidie

Osez la masturbation féminine, Jane Hunt

Osez les conseils d’une experte du sexe pour rendre un homme fou de plaisir, Servane Vergy

Osez les conseils d’une lesbienne pour faire l’amour à une femme, Marie Candoe

Osez les jeux de soumission et de domination, Gala Fur

Osez les rencontres sur Internet, Maïa Mazaurette

Osez pimenter la sexualité de votre couple, Marc Dannam

Osez les secrets d’une experte du sexe pour devenir l’amant parfait, Servane Vergy

Osez la masturbation masculine, Antonin Paz

Osez le quick sex, Jane Hunt

Osez l’amour au bureau, Marc Dannam

Osez le libertinage, Pierre Des Esseintes

Osez le préservatif, Vincent Vidal

Osez les massages érotiques, Érik Rémès

Osez faire votre coming out, Paul Parant

Osez 52 scénarios de week-ends érotiques, Marc Dannam

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Osez les sexfriends, Marie Minelli

Osez le sexe tantrique, Michèle Larue

Osez devenir une femme multiorgasmique, Servane Vergy

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Osez les aphrodisiaques et autres stimulants sexuels, Vincent Vidal

Osez changer de sexe, Axel Léotard

Osez dresser votre mari, Octavie Delvaux

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Osez l’infidélité, Pierre Des Esseintes

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Osez l’amour après 60 ans, Roselyne Madelénat

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Osez les conseils d’un gay pour faire l’amour à un homme, Érik Rémès

Osez les conseils d’un sexologue pour maîtriser votre éjaculation, Dr Marc Bonnard

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Osez les secrets d’une experte du sexe pour l’amour qui dure toujours, Servane Vergy

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« Osez », les grands formats

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Les mini Osez

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